李艷清 (吉林省人民醫(yī)院透析室,吉林 長春 130021)
自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)已經(jīng)成為目前首選的血液透析通路。相對于人工血管動靜脈瘺和中心靜脈導(dǎo)管通路,AVF有更低的感染率、最少的并發(fā)癥和更長的使用壽命等優(yōu)點(diǎn)[1]。但對于上肢血管極細(xì),反復(fù)制作內(nèi)瘺使上肢動脈、靜脈血管耗竭,或由于糖尿病、周圍血管病、銀屑病等使上肢自身血管嚴(yán)重破壞,原有內(nèi)瘺血管瘤或狹窄切除等原因,無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺的患者,可以實(shí)行移植血管搭橋手術(shù)建立自體血管移植動靜脈內(nèi)瘺。自體血管移植既避免異種血管的抗原性,又避免人造血管易引起血清性水腫等并發(fā)癥,是血管移植的首選。
1.1 一般資料:2010年1月~2012年12月,在我院透析室行維持性血液透析8例尿毒癥患者,其中男2例,女6例,年齡51~78歲,平均62歲。所有患者均因前臂血管極細(xì),或上肢自身血管嚴(yán)重破壞而無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺。
1.2 手術(shù)方法:因?yàn)榇箅[靜脈內(nèi)徑較粗,位置表淺,易于截取,自體血管移植首選大隱靜脈。截取的大隱靜脈切記認(rèn)清近心端及遠(yuǎn)心端,遠(yuǎn)心端應(yīng)與動脈吻合,近心端應(yīng)與靜脈吻合,保證大隱靜脈內(nèi)存在的靜脈瓣對血流無阻礙作用。動脈-靜脈內(nèi)瘺吻合方法采取端-側(cè)吻合,吻合口均采用連續(xù)外翻縫合法,針間距大約為1 mm。術(shù)后3個月經(jīng)彩色多普勒超聲檢查測得瘺口平均分流量500 m l/min,吻合口內(nèi)徑在6.0 mm范圍,內(nèi)瘺成熟后才開始使用。
1.3 術(shù)后護(hù)理:術(shù)后仔細(xì)觀查看切口滲血情況,密切觀察術(shù)側(cè)肢體遠(yuǎn)端皮膚溫度和顏色,抬高術(shù)側(cè)手臂以高于心臟10 cm為宜,應(yīng)活動內(nèi)瘺側(cè)手指改善血液循環(huán);在術(shù)后l周且傷口無感染、無滲血、愈合良好的情況下,每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或輕微握拳數(shù)次,有利于減輕術(shù)肢水腫,謹(jǐn)防發(fā)生血管通路相關(guān)的缺血綜合征。避免在術(shù)側(cè)肢體測血壓、采血、輸液等,告知患者盡量健側(cè)臥位,衣袖寬松,適度保暖,不提重物。
術(shù)后護(hù)士每天多次檢查動靜脈內(nèi)瘺是否通暢,監(jiān)測血管震顫和血管雜音,講解血管移植內(nèi)瘺的重要性和寶貴性,教會患者及家屬掌握對動靜脈內(nèi)瘺的監(jiān)測方法,有異常及時(shí)匯報(bào)處理,使醫(yī)護(hù)患共同保證生命線的暢通。每天進(jìn)行術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉,促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。
1.4 穿刺要點(diǎn):術(shù)后3個月以上,經(jīng)彩色多普勒超聲檢查,確定自體血管移植動靜脈內(nèi)瘺成熟后,方可使用。同時(shí)安排穿刺針法準(zhǔn)確的主管護(hù)師以上的資深護(hù)士操作,進(jìn)針要平穩(wěn),盡量一針成功,以免損傷血管內(nèi)壁。專人穿刺,直至內(nèi)瘺使用成熟再交由其他護(hù)士。
內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)的選擇:移植血管內(nèi)瘺供穿刺的距離較短,穿刺點(diǎn)距離吻合口最好大于8 cm以上,對穿刺技術(shù)要求高,增加了穿刺難度。有計(jì)劃地變換穿刺點(diǎn),避免因穿刺不當(dāng)或透析后穿刺點(diǎn)按壓不準(zhǔn)確導(dǎo)致假性動脈瘤的形成。
操作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)規(guī)范,擴(kuò)大穿刺部位消毒的范圍,并增加消毒次數(shù)。移植血管內(nèi)瘺動脈端的壓力常高于普通內(nèi)瘺的壓力。穿刺點(diǎn)拔針時(shí)壓迫比常規(guī)內(nèi)瘺稍用力些,按壓時(shí)間略長些。如皮下滲血應(yīng)立即按住穿刺點(diǎn),局部冰袋冷敷,24 h后行熱敷,同時(shí)監(jiān)測血管震顫和血管雜音。
8例患者中的6例均為一次性穿刺成功,自體血管移植內(nèi)瘺一次性穿刺的成功率 93%,透析血流量為180~280 ml/min。與普通內(nèi)瘺的使用情況無明顯差異,達(dá)到了透析血流量的基本要求,至今無一例失去功能。
自體移植血管動靜脈內(nèi)瘺作為血管移植的首選,是自身血管等原因不能建立動靜脈內(nèi)瘺(AVF)的補(bǔ)救方法,在成功手術(shù)后實(shí)施周到的術(shù)后護(hù)理及穿刺技巧,有效地完成了血管通路的功能。對移植血管動靜脈內(nèi)瘺而言,動脈與靜脈穿刺點(diǎn)相距通常小于常規(guī)內(nèi)瘺,可供穿刺范圍小,對穿刺技術(shù)要求高[2]。良好的穿刺技巧及系統(tǒng)性動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理,對維護(hù)自體血管移植動靜脈內(nèi)瘺(AVF)的使用功能,正確的穿刺技術(shù)和護(hù)理是延長其使用的關(guān)鍵,也是延長其使用壽命的重要保證,也是減少患者病死率和降低醫(yī)療費(fèi)用的一個重要因素,具有積極的社會意義。
[1] 黎磊石,劉志紅.中國腎臟病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:1467-1470.
[2] 陳香美血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:35-42.