（山東中醫(yī)藥

指大導(dǎo)

劉 學(xué) ：，山曹婷東志濟(jì)群南250014）

慢性萎縮性胃炎是常見(jiàn)消化系統(tǒng)疾病之一，以胃黏膜變薄或腺體萎縮甚或腸上皮化生或不典型增生為主要病理特征，本病發(fā)病率逐年上升，被公認(rèn)為是胃癌的癌前疾病之一[1]。臨床表現(xiàn)主要有胃脘部脹滿、隱痛不適、納差、痞悶、乏力等，

故中醫(yī)學(xué)多將其歸于 “胃痞”、“痞滿”、“胃痛”等范疇。曹志群教授從醫(yī)30余年，對(duì)慢性萎縮性胃炎病因病機(jī)有獨(dú)到見(jiàn)解，同時(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)研究，創(chuàng)立了芪蓮舒痞方，驗(yàn)之臨床取效顯著，現(xiàn)將曹師診治慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 脾胃虛弱、氣陰兩虧為致病之本

脾胃為后天之本，氣血生化之源，在飲食物的受納、消化及水谷精微的吸收、轉(zhuǎn)輸?shù)壬磉^(guò)程中起主要作用。曹師認(rèn)為，在慢性萎縮性胃炎癌前病變演變過(guò)程中，脾胃虛弱是根本，進(jìn)一步發(fā)展可表現(xiàn)為氣陰兩虛，主要是指脾氣虛和脾陰虛，脾虛日久終及腎傷。脾臟的功能主要通過(guò)脾氣的升運(yùn)而體現(xiàn)，脾氣的化生是建立在脾陰濡養(yǎng)的基礎(chǔ)上，脾氣與脾陰相互依存[2]。脾主運(yùn)化，脾氣虛弱，健運(yùn)失職，輸精、散精無(wú)力，水濕不運(yùn)，則見(jiàn)食欲不振、脘腹脹滿等癥狀；朱丹溪認(rèn)為“脾具坤靜之德，而有乾健之運(yùn)，故能使心肺之陽(yáng)降，腎肝之陰升，而成天地高之泰，是為無(wú)病”，說(shuō)明脾陰具有濡養(yǎng)臟腑與四肢百骸的功能，他在《丹溪心法·鼓脹》中進(jìn)一步敘述：“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職?！斐擅洕M?！奔幢砻髁似㈥幵凇拔钙Α钡炔“Y的重要作用。

1.2 氣滯、血瘀、食積、濕熱毒互結(jié)是本病發(fā)生的基本病因

脾胃一臟一腑，氣機(jī)升降相因，脾氣主升而胃氣主降，脾氣升則腎氣、肝氣皆升，胃氣降則心氣、脾氣皆降，為臟腑氣機(jī)上下升降的樞紐，故脾胃虛損，則受納腐熟運(yùn)化無(wú)力，水谷不化，氣機(jī)不暢，加之肝氣郁結(jié)，而致氣滯；血行不暢，而致血瘀；若饑飽無(wú)度，飲食不潔，嗜食辛辣，貪涼飲冷，勞倦失常皆可導(dǎo)致脾胃受納運(yùn)化水谷的功能失常，使水濕內(nèi)停，郁久化熱。章虛谷云：“胃為戊土屬陽(yáng)，脾是己土屬陰，濕土之氣，同類(lèi)相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃，故濕熱相搏，干擾胃府，氣機(jī)阻滯而致胃疼，此濕熱外侵也。若平素縱恣口腹，酗酒嗜煙，或偏食辛辣肥甘，以致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，胃府失和，其痛乃作，此濕熱內(nèi)生也。”曹師認(rèn)為因脾胃虛弱，漸致氣陰兩虛，伴氣滯血瘀、濕阻熱蘊(yùn)的病理表現(xiàn)，久之必然成毒[3]。

2 治則治法

2.1 健脾益腎，補(bǔ)氣養(yǎng)陰

曹師認(rèn)為補(bǔ)脾關(guān)鍵在助運(yùn)，而并非單純的補(bǔ)益榮養(yǎng)，更不宜用壅塞氣機(jī)的滋膩之品，應(yīng)補(bǔ)中有消，“消”是消導(dǎo)脾運(yùn)滯澀而致瘀積的病理產(chǎn)物，并注意加入醒胃之品，以助氣血生化之源，因而健脾應(yīng)補(bǔ)而不礙滯，消而不傷正。對(duì)于補(bǔ)脾陰，曹師認(rèn)為應(yīng)循《內(nèi)經(jīng)》“脾欲甘”之意，取甘平或甘淡之品。脾為陰土，其性主運(yùn)，喜燥而惡濕，取甘平或甘淡，滋而不膩，補(bǔ)虛而無(wú)礙運(yùn)化，養(yǎng)陰而不生濕邪。補(bǔ)氣是在脾氣健運(yùn)和滋補(bǔ)脾陰的基礎(chǔ)上強(qiáng)健脾胃，使“四季脾旺不受邪”，增強(qiáng)人體免疫力。腎寓真陰真陽(yáng)，腎之真陰乃諸陰之本，先天之腎賴后天之脾胃以滋養(yǎng)，后天之脾胃靠先天之腎以生化。若腎陰虧耗，則腎氣化生不足，不能上濟(jì)于脾胃，可致脾胃之陰枯竭；若脾胃之陰虧虛，不能化生津液，久則使腎陰精匱乏，兩者相互依存，相互影響。故選益腎養(yǎng)精之品，既可補(bǔ)腎精以化腎氣，又能濡養(yǎng)脾胃之陰以助通降，從而達(dá)到健脾益腎、補(bǔ)氣養(yǎng)陰之目的[2]。

2.2 行氣化瘀，消痞散結(jié)

曹師認(rèn)為，胃為多氣多血之腑，氣血調(diào)暢與否是胃部疾患的關(guān)鍵，若胃病日久，脾氣漸衰，則脾胃氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，而致血瘀內(nèi)停，脈絡(luò)瘀阻，故本病之瘀乃虛中挾瘀，用藥不可峻劑逐瘀，應(yīng)在健脾胃、助通降的基礎(chǔ)上行氣化瘀，才能使氣行結(jié)散，故宜選用入脾和營(yíng)，血中之氣藥。

2.3 清熱化濕，解毒祛邪

慢性萎縮性胃炎病機(jī)之“濕”有外感之濕與內(nèi)濕，故治濕既要清化外濕，又要運(yùn)化內(nèi)濕。外濕蘊(yùn)結(jié)可化熱，內(nèi)濕郁結(jié)體內(nèi)亦易化火成內(nèi)熱，故治療時(shí)需清熱化濕，使?jié)袢嵯?，給毒邪以出路，以利于中焦氣機(jī)通暢，升降有常，血行有度，脾胃功能恢復(fù)。曹師認(rèn)為，清熱應(yīng)顧護(hù)胃氣，化濕切勿傷陰，且中焦?jié)駸嵋着c食積蘊(yùn)結(jié)，故宜在清熱化濕基礎(chǔ)上予以消導(dǎo)和胃之品；濕熱壅滯中焦，氣機(jī)不暢，易致血瘀，故清熱化濕宜配伍祛瘀之品；氣陰不足則濕熱久戀不去，故同時(shí)配伍益陰之品可助祛除濕熱[2]。

3 驗(yàn)案舉隅

謝某，女，48歲。2011年4月8日初診。

患者間斷性胃脘脹滿半年余，飯后明顯，飯前感胃脘嘈雜不適，自服香砂養(yǎng)胃丸等效不顯，3d前，患者因飲食不適致上述癥狀加重，伴輕度燒心、泛酸，口干口苦，乏力，納眠差，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄、根部微黃，脈滑。胃鏡示：慢性萎縮性胃炎，病理示：（胃竇）慢性中度萎縮性胃炎伴腸腺化生。辨證為脾虛氣滯濕熱。治以益氣健脾，清熱除濕。方以芪蓮舒痞方加減。處方：

黃芪30g，炒莪術(shù)6g，半枝蓮15g，女貞子15g，砂仁9g，薏苡仁45g，制香附12g，露蜂房3g，香櫞12g，黨參15g，炒白術(shù)20g，橘絡(luò)6g，玉竹24g，雞內(nèi)金15g。7劑。常法煎服。

復(fù)診：患者胃脹較前緩解，偶有燒心、反酸，口干口苦，噯氣，飯后明顯，舌淡、苔薄黃，脈弦。上方加煅瓦楞30g、清半夏12g、黃連6g。又服14劑。

三診：患者癥狀較前明顯緩解，繼服上方加減2月余。3個(gè)月后復(fù)查胃鏡示：慢性淺表性胃炎，病理示：淺表性胃炎（中度）伴腸化生（輕度），其后又以上方為料制成“芪蓮舒痞丸”續(xù)服鞏固。

按：曹師以芪蓮舒痞方（黃芪、女貞子、莪術(shù)、半枝蓮）為基礎(chǔ)方加減。方中黃芪甘溫，入脾、胃經(jīng)，為補(bǔ)脾氣之圣藥，善溫運(yùn)脾陽(yáng)，生肌養(yǎng)血，為君藥；女貞子甘苦性涼，入肝、腎經(jīng)，能補(bǔ)益肝腎而清內(nèi)熱，《本草經(jīng)疏》載：“女貞子，氣味俱陰，正入腎除熱補(bǔ)精之要品，腎得補(bǔ)，則五臟自安，精神自足，百病去而身肥健矣?！惫势⑽妇貌?yīng)益腎精，其與黃芪配伍應(yīng)用，溫涼相濟(jì)，可補(bǔ)脾益腎、滋養(yǎng)精血，為方中之臣藥；莪術(shù)辛苦溫，入脾、肝經(jīng)，能行氣破血，消積止痛，開(kāi)胃醒脾，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“能治心腹疼痛，脅下脹痛。一切血凝氣滯之癥；若與參術(shù)芪諸藥并用，尤能開(kāi)胃增食，調(diào)氣和血。”半枝蓮辛苦性寒，入肺、肝、腎經(jīng)，善清熱解毒、活血祛瘀、消腫止痛，并能抗癌，尤在涇曾言：“凡痞結(jié)之處，必有陽(yáng)火，郁伏于中……宜以苦辛寒藥清之開(kāi)之?！倍吖矠樽羰埂Ｋ乃幒嫌?，共奏健脾益腎、補(bǔ)氣養(yǎng)陰、行氣化瘀、消痞散結(jié)、清熱化濕、解毒祛邪之功。

[1] 段靚鈺.郭淑云教授治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn).世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，5（1）：13

[2] 曹志群.慢性萎縮性胃炎癌前病變治法的研究.中醫(yī)藥學(xué)刊，2004，22（4）：619

[3] 曹志群.慢性萎縮性胃炎癌前病變之瘀毒說(shuō)淺析.中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23（1）：66