靜脈輸液治療安全與防護

王秀霞，南 鶴，史占華，王曉玉，畢占杰，李福瑋 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，吉林 長春 130000)

靜脈輸液在臨床治療中是最常用的給藥途徑之一，也是護士操作技術(shù)中最為重要的一項。靜脈輸液在患者疾病的治療過程中起至關(guān)重要的作用，為此，護理工作人員必須熟練掌握此操作技術(shù)，并要發(fā)現(xiàn)輸液工作中存在的安全隱患，針對其采取必要地改進措施，加強靜脈輸液的護理安全管理。

1 靜脈輸液環(huán)境

靜脈輸液配制主要是在治療室完成，治療室環(huán)境的潔凈度直接關(guān)系到配制輸液的質(zhì)量，關(guān)系到輸液反應(yīng)及交叉感染的發(fā)生風(fēng)險。目前有部分大型三甲醫(yī)院設(shè)置了配液中心［1］，建立高潔凈度的配制車間、配備經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的護士來提高靜脈輸液配置安全系數(shù)。其將全胃腸外營養(yǎng)輸液、化療輸液甚至是常規(guī)輸液在配制中心統(tǒng)一配制，這樣可有效預(yù)防微?；蚣?xì)菌污染所帶來的輸液反應(yīng)及交叉感染的風(fēng)險。

2 配液、輸液準(zhǔn)備及操作

靜脈輸液藥物在治療流程中從領(lǐng)取、擺放、配置、查對、更換過程中必須確保每一步驟的安全，才能保證輸液治療的安全。

2.1 醫(yī)囑查對:藥物在使用前必須由2人以上核對醫(yī)囑，確認(rèn)醫(yī)囑準(zhǔn)確無誤方能執(zhí)行，執(zhí)行輸液醫(yī)囑前應(yīng)打印好輸液瓶簽、輸液卡、輸液執(zhí)行單。

2.2 專人負(fù)責(zé)擺放液體，擺放液體者必須對溶液進行查對:檢查每袋(瓶)液體的有效期、質(zhì)量、劑量及濃度。

2.3 貼輸液瓶簽:認(rèn)真查對溶液名稱濃度、劑量與簽相符方可張貼。

2.4 瓶口及安瓿消毒:不可殘存消毒液及棉簽纖維，以防引入藥液，污染藥液。

2.5 配液前查對:首先檢查加液針管的氣密性，如包裝袋破損漏氣即不可再用;檢查活栓的靈活性，活栓不靈活或過于松動均不可使用。配制輸液時，為節(jié)省加藥注射器，配藥人員常把使用同一治療藥品的所有患者的藥物，用同一加藥注射器按先后順序依次加完。這樣，如果加藥注射器污染，那么使用同一種藥品的前幾位患者就會出現(xiàn)不同程度的輸液反應(yīng)。如果是所加的某一只藥液不合格或被污染，則是自此患者之后的幾位患者出現(xiàn)不同程度的輸液反應(yīng)。

2.6 配液:粉劑藥物稀釋應(yīng)充分溶解(可根據(jù)需要采用自動震動儀)，并現(xiàn)配現(xiàn)用。溶解瓶內(nèi)的粉針時，要盡量減少對瓶塞的穿刺次數(shù)，選擇合適銳利的小號針頭，側(cè)面開口的針頭可減少對膠塞的破壞，防止瓶蓋膠塞破損微粒進入瓶內(nèi)。開啟玻璃安瓿，忌用鑷子等硬物敲開，應(yīng)用砂輪劃痕后，墊雙層紗布掰開。抽取安瓿內(nèi)液體時，要改變安瓿倒置抽吸的方法，針頭要居中，以避免安瓿斷口處玻屑誤入安瓿內(nèi)或吸入針管。將已抽吸藥物注入稀釋液體時，將瓶倒置注入可有效減少泡沫的產(chǎn)生并利于混勻藥液。

2.7 輸液準(zhǔn)備:選擇合適的輸液器，首先檢查有效期，外包裝是否完好，帶有空氣過濾裝置及終端過濾器的一次性輸液器(精密輸液器)不僅可減少空氣對輸液的污染，同時可以截留輸液微粒，是解決微粒危害和空氣污染的理想措施［2－3］。如果有避光藥物需要使用避光輸液器。針頭的選擇一般成人使用7～8號針頭，兒童使用4.5～5.5號針頭，使用甘露醇的患者使用7～8號針頭。準(zhǔn)備膠布、止血帶、消毒棉簽于治療盤，核對患者及查對藥液，墊小枕，選擇血管。掛瓶，排氣。目前，由于脫敏、防水、透明膠布等新產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用，有效地減輕了因膠布過敏給治療帶來的不良影響。血管選擇:傳統(tǒng)靜脈輸液關(guān)于靜脈輸液血管的選擇是從遠(yuǎn)端到近端，從小血管到大血管。隨著靜脈輸液工具的變化以及人們對靜脈輸液的危害原因認(rèn)識的深入，現(xiàn)在人們選擇血管與輸液工具的基本原則是根據(jù)患者的病情、療程的長短、輸液的速度、藥物的特性等選擇不同的血管及不同的穿刺工具。一般靜脈留置針可留置時間為3～5 d，經(jīng)頸靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管可留1～7 d，經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管可留4周甚至更長時間。輸液時應(yīng)根據(jù)療程選擇相應(yīng)的穿刺工具，但提倡在滿足輸液需求的前提下，應(yīng)以選擇最小、最細(xì)、最少腔的導(dǎo)管為最佳。一般頭靜脈適合留置針的穿刺與留置，貴要靜脈適合PICC導(dǎo)管，鎖骨下靜脈適合中心靜脈導(dǎo)管。對于化療藥、刺激性強的、pH值高、滲透壓大、毒性大等藥物輸入時，應(yīng)選擇管壁粗、血流快的血管［4］。排氣:臨床上經(jīng)常可以遇到針頭進入靜脈回血后，會有微量的空氣隨液體迅速進入靜脈。少量的微氣泡不會引起生理紊亂，但這種微量的空氣進入患者體內(nèi)，也會給患者造成不必要的心理壓力。有研究顯示，采用改進排氣方法可以提高排氣的成功率［5］。

2.8 穿刺:穿刺淺靜脈充盈、血管暴露充分能提高成功率。扎止血帶時讓患者手臂下垂，止血帶繃扎的位置距穿刺10～15 cm，松緊適宜，扎止血帶的時間為40～120 s內(nèi)，止血帶壓力在10.7～16.0 kPa時遠(yuǎn)端的保證靜脈充盈達(dá)到最佳狀態(tài)。有學(xué)者研究顯示穿刺時采用握手式緊繃皮膚法可減輕患者疼痛，提高穿刺成功率和患者滿意度［6］。

2.9 穿刺時的進針角度:教科書上靜脈穿刺進針角度為15°～30°，現(xiàn)認(rèn)為40°～60°［7］，進針角度大，壓強大，速度快，表皮受損范圍小。

2.10 輸液時的滴速:輸液速度一般是由醫(yī)師或護士根據(jù)患者的年齡、病情、藥物的種類等多方面的具體情況綜合考慮。在臨床上，有不少藥物是需要有嚴(yán)格控制輸液速度。如硝酸酯類藥物，常用的有硝酸甘油、單硝酸異山梨酯(丹唑)，一般濃度下常以8滴/min、10滴/min、15滴/min等速度進行點滴。若速度過快，單位時間內(nèi)進入人體內(nèi)的藥物劑量過大，會引起很多不良反應(yīng)，如搏動性頭痛、顏面潮紅、血壓下降、心率加快等。再如降顱壓藥物甘露醇，則需快速靜脈點滴，一般情況下要求20%甘露醇250ml靜脈點滴時間不超過30 min，若滴速過慢則起不到降低顱內(nèi)壓力的效果或效果不佳。一般情況下，成年人輸液速度常在40～60滴/min，小兒、老年速度宜慢，小兒20～40滴/min，老年人不宜超過40滴/min。根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速，如果患者有心臟病或肺部疾患，輸液速度宜慢，一般30～40滴/min，以免加重心臟負(fù)荷而出現(xiàn)心力衰竭或肺水腫。若患者脫水嚴(yán)重或失血過多引起休克，則要快速補液，補充血容量。輸液調(diào)節(jié)器、輸液泵、微量注射泵等產(chǎn)品的研制與使用，實現(xiàn)了靜脈輸液過程中的精確自動控制。

2.11 更換補液:更換補液必須先檢查將要接瓶的補液有無混濁、沉淀，查對有無配伍禁忌，如無方可接瓶，如上下兩瓶有配伍禁忌者應(yīng)中間用生理鹽水間隔(沖管)，或用其他液體間隔。隨著中藥的廣泛應(yīng)用，其藥物間的相互反映問題也日趨增多，規(guī)范化使用才會減少其不良反應(yīng)，有學(xué)者研究中藥注射劑在規(guī)范化使用下是減少藥物不良反應(yīng)的重要手段，其規(guī)范化項目之一為在輸注前后使用生理鹽水沖管［8］。

2.12 輸液后拔針及按壓:最佳拔針時機是輸液瓶內(nèi)液體流盡，輸液管內(nèi)殘留液面下降速度明顯減慢或停止最宜。拔針時不應(yīng)用棉簽直接按壓皮膚穿刺點，正確的壓迫點在皮膚進針點與進針點稍上方垂直方向，才可以避免血液滲出?，F(xiàn)主張拔針時針頭應(yīng)在無壓力的情況下退出靜脈，以減輕或去除針刃對血管造成的機械性切割損傷。目前較多使用帶有棉墊的膠布，最理想的按壓方式是順血管走向條形按壓(非點式按壓)。有研究得出結(jié)論，靜脈輸液患者拔針后持續(xù)按壓時間必須超過5 min才能有效減少皮膚出血和皮下淤血的發(fā)生［9］。

3 小結(jié)

隨著護理事業(yè)的迅速發(fā)展，靜脈治療護理的新理論、新技術(shù)、新方法層出不窮，其作為護理工作中應(yīng)用最多的技術(shù)之一，這就要求護理人員要不斷提升自身素質(zhì)。靜脈輸液護理現(xiàn)在是技術(shù)性的、高度專業(yè)的領(lǐng)域，要求具有豐富的臨床知識和技術(shù)經(jīng)驗。管理部門要加強對整體隊伍的培訓(xùn)，施行靜脈輸液治療的護士必須精通靜脈輸液技術(shù)和臨床應(yīng)用的相關(guān)知識，如液體和電解質(zhì)、藥物學(xué)、感染控制、兒科學(xué)、抗腫瘤治療、輸液理論、腸外營養(yǎng)和保證護理質(zhì)量措施等。只有這樣，才能更好的完成靜脈輸液治療工作，降低因輸液及相關(guān)器械操作所帶來的安全風(fēng)險。

［1］李素蓉，王曉農(nóng).建立臨床靜脈輸液配藥中心的必要性［J］.中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2005，3(5):279.

［2］任福榮，王希昌.一次性醫(yī)療無菌用品的微生物學(xué)檢測［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1996，6(2):119.

［3］徐朝陽，劉 波.一次性使用注射器、輸液器滅菌效果監(jiān)測分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1997，7(1):39.

［4］蟻靜君，王仕蓮，應(yīng)文娟，等，化療患者使用淺靜脈留置針的血管選擇［J］.現(xiàn)代護理，2006，12(8):696.

［5］馮靳娟，肖新瑜，崔曉芬.提高靜脈輸液一次性排氣成功率的方法［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16(12):1612.

［6］張 靜，謝曉梅.握手式與握拳式背靜脈穿刺效果比較［J］.齊魯護理雜志，2012，18(13):96.

［7］袁淑菊.靜脈穿刺進針角度的臨床觀察［J］.實用新醫(yī)學(xué)，2008，9(3):216.

［8］趙 楠，項春雁.中藥注射劑靜脈輸液安全管理［J］.中國護理管理，2011，15(10):45.

［9］周 麗.探討靜脈輸液拔針后不同按壓時間和方式的影響［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(13):82.