雷勝梅，楊潔

（重慶市第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科，重慶 400037）

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是臨床各科室均可發(fā)生的一種全身性血栓－出血綜合征，它是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)皮受損，凝血系統(tǒng)激活，凝血亢進而導(dǎo)致微血管內(nèi)廣泛的微血栓形成，最終可出現(xiàn)廣泛出血和多器官功能障礙綜合征（MODS）［1］。行同期雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）的病人由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中大量失血、大量輸血，是發(fā)生DIC的高危人群［2］。同期雙側(cè)THA術(shù)后并發(fā)DIC如診斷及治療不及時，嚴重者會導(dǎo)致病人死亡，但如何及時正確地診斷和治療仍是臨床上的難題。2012年3月，我科成功搶救1例，現(xiàn)分析報告如下。

1 臨床資料

病人，男，63歲，雙髖疼痛2年入院，診斷為雙側(cè)股骨頭缺血性壞死。2012年3月26日在硬膜外麻醉下行同期雙側(cè)T HA，手術(shù)用時2 h 40 min，術(shù)中出血600 mL（A型），尿量800 mL，輸血400 mL、血漿200 mL，術(shù)后安返病房。術(shù)后3 h，病人血壓降至5.85／4.12 k Pa，心率91 min－1。立即給予升壓藥（生理鹽水40 mL＋多巴胺注射液80 mL＋間羥胺注射液40 mL）靜脈推注，15 min后血壓恢復(fù)至11.97／7.98 k Pa，將升壓藥改為10 mL／h持續(xù)微泵推注。急查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、血氣分析，血紅蛋白76 g／L，紅細胞2.88×1012／L，血細胞比容0.255，其余無異常。術(shù)后5.4 h，病人出現(xiàn)意識模糊、煩躁，雙側(cè)瞳孔散大，直徑約5.5 mm，血壓降至4.79／4.12 k Pa，心率124 min－1，尿量100 mL／h。傷口敷料明顯滲血，雙髖周圍明顯腫脹，在大腿內(nèi)側(cè)可見少量張力性水泡，陰囊輕度彌散性腫脹，雙下肢遠端皮溫降低、大動脈搏動減弱。立即給予升壓藥靜脈推注，30 min后血壓升至8.64／4.66 k Pa，55 min后血壓恢復(fù)至11.97／7.98 k Pa，將升壓藥改為25 mL／h微泵推注。急查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、血氣分析，血紅蛋白66 g／L，紅細胞2.08×1012／L，血細胞比容0.205，其余無異常。立即給予靜脈輸血800 mL、血漿600 mL，右旋糖酐40葡萄糖注射液500 mL靜滴，羥乙基淀粉氯化鈉注射液1 000 mL靜滴。術(shù)后7 h，病人意識喪失、呼之不應(yīng)，壓眶反射消失，雙側(cè)瞳孔散大等圓，直徑約5.5 mm，對光反射消失，血壓13.30／8.38 k Pa，心率142 min－1，尿量100 mL／h。將升壓藥微泵推注流量改為25 mL／h。急查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血六項、肝功能、腎功能、3P試驗、血氣分析，紅細胞0.94×1012／L，血小板45×109／L，血細胞比容0.091，總蛋白16.2 g／L，凝血酶原時間（PT）＞20 s，3P試驗陽性，p H值3.1。根據(jù)文獻［3］的標準，該病人DIC診斷明確。在升壓、糾酸治療的同時，立即給予冷沉淀凝血因子10 U、清蛋白50 mL、血小板250 mL、新鮮全血400 mL、濃縮紅細胞1 000 mL、新鮮冷凍血漿1 000 mL、羥乙基淀粉氯化鈉注射液1 500 mL靜滴。在輸血過程中給予抗過敏治療，每2 h監(jiān)測病人的凝血六項、血常規(guī)、電解質(zhì)、血氣分析、腎功能和肝功能，必要時隨時監(jiān)測，冰帽保護腦組織。術(shù)后9 h時，病人血壓降至10.64／6.65 k Pa，心率121 min－1，立即給予腎上腺素1 mg肌肉注射，血壓升至12.50／7.45 k Pa。術(shù)后13 h，病人意識恢復(fù)正常，問答切題，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，血壓15.96／7.98 k Pa，心率82 min－1。將升壓藥微泵推注速度改為20 mL／h。查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血六項、血氣分析，血紅蛋白76 g／L，紅細胞2.47×1012／L，血小板49×109／L，血細胞比容0.091，總蛋白16.2 g／L，PT 13.5 s，凝血酶時間17.2 s，纖維蛋白原2.0 g／L。經(jīng)搶救和積極治療，病人治愈出院。電話隨訪，病人目前生活能自理，雙側(cè)人工關(guān)節(jié)活動正常。

2 討 論

晚期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疾患，如雙側(cè)股骨頭缺血性壞死、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，惟一有效的治療是行T HA。陳躍平等［4］的隨機對照試驗表明，進行同期雙側(cè)T HA是安全、有效的，但因手術(shù)用時長（2.5～3.5 h），導(dǎo)致病人失血性休克的發(fā)生率增至3.3%。同時因大量失血、大量輸血、人工替代裝置植入等也易繼發(fā)DIC。因此，對于術(shù)后傷口持續(xù)滲血或血紅蛋白持續(xù)降低的病人，要警惕DIC的發(fā)生。DIC的診斷有三原則：①有引起DIC的原發(fā)??；②有DIC特征性臨床癥狀或體征，如出血、循環(huán)功能障礙；③實驗室檢查出凝血指標的陽性結(jié)果，如血小板明顯減少，凝血時間延長，3P試驗陽性等。當病人符合以上原則時，應(yīng)當給予抗DIC治療。DIC的治療分為病因治療、替代治療、抗凝治療、抗纖溶治療及支持治療［5］。對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后引起的DIC一般采取的主要治療措施包括病因治療、替代治療和支持治療。替代治療是以終止出血傾向、挽救生命為首要目的，主要為輸注濃縮血小板、冷凍新鮮血漿、纖維蛋白原、新鮮全血、含多種凝血因子的冷沉淀等［6］。其中輸注冷沉淀、血小板，可提高血小板計數(shù)，及時改善凝血實驗各項指標。而全血中除紅細胞外其余成分濃度低，所以輸全血提高血小板和凝血因子的作用不大，并可導(dǎo)致循環(huán)超負荷、稀釋性凝血病，并因輸入過多白細胞引起發(fā)熱反應(yīng)，導(dǎo)致DIC惡化。因此，合理用血是影響DIC治療效果的重要因素之一。

綜上所述，行同期雙側(cè)T HA的病人是發(fā)生DIC的高危人群，應(yīng)該提高對該類病人的早期診治能力，采取規(guī)范的治療措施，以達到較好的治療效果。

［1］劉佩秋.產(chǎn)科領(lǐng)域DIC的早期診斷與治療［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2001，16（3）：264－266.

［2］王文海.ICU患者彌漫性血管內(nèi)凝血救治體會［J］.中國醫(yī)藥指南，2010（14）：87－88.

［3］張利偉，王學(xué)鋒，王鴻利.彌散性血管內(nèi)凝血診斷指南［J］.內(nèi)科理論與實踐，2010（4）：358－360.

［4］陳躍平，韓杰，蘇波，等.同期雙髖關(guān)節(jié)置換30例術(shù)后并發(fā)癥原因：回顧性分析［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2007（25）：5008－5009.

［5］BAKHSHI S，ARYA L S.Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation［J］.Indian Pediatrics，2003，40：721.

［6］MUELLER M M，BOMKE B，SERFRIED E.Fresh frozen plasma inpatients with disseminated intravascular coagulation or in patients with liver diseases［J］.Thr o m Res，2002，107（Supp11）：S9.