周夢(mèng)琦，顧 寧

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，南京 210001；2.南京市中醫(yī)院心血管病科，南京 210001）

冠心病是目前危害人類生命健康的重要疾病之一，根據(jù)2017年我國(guó)發(fā)布的心血管病報(bào)告，推算我國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9 億，其中冠心病1 100 萬(wàn)，心血管病死亡占居民疾病死亡構(gòu)成40%以上，居首位，高于腫瘤及其他疾病。今后10年心血管病患病人數(shù)仍將快速增長(zhǎng)。近年來(lái)，明確的冠心病危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙習(xí)慣、年齡和家族病史等。居高不下的冠心病死亡率使得尋找新的冠心病危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)因子顯得尤為迫切。早在上世紀(jì)六十年代，Mayer[1]觀察了66 名冠心病患者和68 名健康人群的紅細(xì)胞比容，認(rèn)為紅細(xì)胞比容作為血黏度指標(biāo)之一，提示血黏度的增高這種血液動(dòng)力學(xué)因素可能是冠心病臨床癥狀發(fā)展的原因，較早地觀察了紅細(xì)胞比容與冠心病之間的關(guān)系。此后，關(guān)于紅細(xì)胞比容與冠心病的相關(guān)性逐步引起關(guān)注，相關(guān)研究文獻(xiàn)也多有報(bào)道，但目前尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)就紅細(xì)胞比容與冠心病的相關(guān)性研究綜述如下。

1 紅細(xì)胞比容的概念

紅細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）又稱紅細(xì)胞壓積，是指紅細(xì)胞占總血容量的比例，系將一定量的抗凝全血，經(jīng)規(guī)定速度時(shí)間離心沉淀，下沉緊壓的紅細(xì)胞體積與全血體積之比。紅細(xì)胞比容既是氧氣供應(yīng)的決定因素，也是血液黏度的主要決定因素[2]。在調(diào)節(jié)血流中起著重要的作用，正常范圍為男性42%～49%，女性37%～43%。紅細(xì)胞比容增多可見于各種原因所致的血液濃縮，如大量嘔吐、腹瀉、失水、大面積燒傷、真性紅細(xì)胞增多癥、輕度甲狀腺功能亢進(jìn)等；紅細(xì)胞比容減少見于出血、休克、燒傷、電解質(zhì)紊亂、各種貧血、嗜鉻細(xì)胞瘤、肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良、垂體功能低下等。

2 紅細(xì)胞比容與冠心病相關(guān)性研究

2.1 紅細(xì)胞比容與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 研究者們很早就注意紅細(xì)胞比容與心血管疾病的復(fù)雜關(guān)系。Gotoh 等[3]對(duì)日本2 585 名40 歲以上的居民進(jìn)行了一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)19年的隨訪，結(jié)果顯示，升高和降低的紅細(xì)胞比容都與心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)最低的最佳紅細(xì)胞比容，男性約為48%～49%，女性約為42%～43%；Gagnon等[4]也得出了類似的結(jié)論，他對(duì)5 209 名受訪者進(jìn)行了34年的隨訪，認(rèn)為紅細(xì)胞比容和心血管疾病之間存在J 形或U 形關(guān)系。同時(shí)，他提出了紅細(xì)胞比容對(duì)心血管疾病的影響因不同年齡和性別而不同；Jin 等[5]研究結(jié)果卻表明，升高的紅細(xì)胞比容水平可能與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，他提出紅細(xì)胞比容和心血管危險(xiǎn)因素的結(jié)合可以實(shí)現(xiàn)心血管疾病的早期診斷； Coglianese 等[6]對(duì)3 523 名沒有心衰的受訪者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)20年的前瞻性隨訪，心衰的風(fēng)險(xiǎn)隨紅細(xì)胞比容的增長(zhǎng)而增大，從而得出結(jié)論，更高水平的紅細(xì)胞比容，即使在正常范圍內(nèi)，也會(huì)增加心衰的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 紅細(xì)胞比容與冠心病的關(guān)系 近年來(lái)，越來(lái)越多的研究顯示，紅細(xì)胞比容的水平與冠心病的發(fā)生呈正相關(guān)，并由此提出紅細(xì)胞比容的升高是冠心病的危險(xiǎn)因素之一。Wannamethee 等[7]的研究認(rèn)為紅細(xì)胞比容水平≥46.0%時(shí)，缺血性心臟病事件的風(fēng)險(xiǎn)增加約30%左右；Toss 等[8]對(duì)417 099 名瑞典青年男子進(jìn)行了為期36年的隨訪，結(jié)果顯示紅細(xì)胞比容≥49%的人患心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)比≤44%的人增加了1.4 倍。并提出紅細(xì)胞比容可能有助于對(duì)年輕人的未來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；Kunnas 等[9]同樣認(rèn)為紅細(xì)胞比容可以作為冠心病的危險(xiǎn)因素之一加以監(jiān)測(cè)，他對(duì)670 名55 歲男性進(jìn)行了一項(xiàng)持續(xù)時(shí)間為28年的跟蹤調(diào)查，結(jié)果顯示在調(diào)整冠脈危險(xiǎn)因素后，紅細(xì)胞比容≥50%的男性死于冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是紅細(xì)胞比容＜50%的男性的1.8 倍，由此提出，紅細(xì)胞比容水平≥50%對(duì)于芬蘭55 歲以上的男性來(lái)說(shuō)，是需額外注意的冠心病危險(xiǎn)因素；Sorlie等[10]對(duì) 2 555 名農(nóng)村和6 151 名城市男性進(jìn)行了為期8年的前瞻性流行病學(xué)研究，數(shù)據(jù)顯示，與低紅細(xì)胞比容組（紅細(xì)胞比容≤42%）相比，高紅細(xì)胞比容組（紅細(xì)胞比容≥49%）的心肌梗死、冠狀動(dòng)脈功能不全或冠心病死亡率均增加一倍以上，故認(rèn)為紅細(xì)胞比容的升高是導(dǎo)致冠心病死亡率和發(fā)病率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；Goubali 等[11]的研究對(duì)象為年齡在30 ～70 歲成年人，其中包括2 033 名男性和868 名女性，共計(jì)2 901 人，結(jié)果顯示：與紅細(xì)胞比容值較低的女性相比，具有高紅細(xì)胞比容值的女性患冠心病的概率更高。

然而，也有很多的研究表明紅細(xì)胞比容的水平與冠心病的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。楊倩倩等[12]使用冠狀動(dòng)脈SYNTAX 評(píng)分來(lái)判定冠脈病變的嚴(yán)重程度，從而一定程度上反映出冠心病的嚴(yán)重程度，其研究結(jié)果顯示紅細(xì)胞比容與冠狀動(dòng)脈SYNTAX 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，即老年冠心病患者紅細(xì)胞比容越低，冠狀動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重；Kenyeres 等[13]研究了紅細(xì)胞比容與全血黏度（Hct / BV）比率的預(yù)測(cè)能力，以評(píng)估冠心病的死亡風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為低Hct / BV 比率可能是冠心病死亡的危險(xiǎn)因素。

當(dāng)然，也有研究者認(rèn)為紅細(xì)胞比容與冠心病之間的關(guān)系是非線性的，可能呈U 形或J 形相關(guān)，或者因患者性別、年齡等因素而有所不同。陳繼升等[14]以HCT 的四等分計(jì)算冠狀動(dòng)脈評(píng)分（Gensini 積分）的均值。結(jié)果顯示， 當(dāng)紅細(xì)胞比容明顯下降或增加，冠狀動(dòng)脈Gensini 積分均增加，呈“U” 形曲線，故紅細(xì)胞比容過(guò)低或過(guò)高可能預(yù)示冠狀動(dòng)脈病變程度嚴(yán)重；Pual 等[15]研究結(jié)果表明，在男性中紅細(xì)胞比容與心血管病全因死亡率存在“J”形關(guān)系，而女性中紅細(xì)胞比容與心血管病全因死亡率的關(guān)系并不明顯；Brown 等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，高紅細(xì)胞比容水平對(duì)65 歲以下女性冠心病患者死亡率的影響較強(qiáng)，而男性紅細(xì)胞比容水平與冠心病死亡率的關(guān)聯(lián)不大。

另外，也有少量實(shí)驗(yàn)室研究可以佐證紅細(xì)胞比容與冠心病之間的關(guān)系。Walton 等[17]的實(shí)驗(yàn)中,當(dāng)以動(dòng)脈剪切速率將人全血灌注于膠原上時(shí)，與對(duì)照組相比，紅細(xì)胞比容較高的小鼠形成血栓的速度更快，故認(rèn)為維持正常的紅細(xì)胞比容可以降低人體動(dòng)脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；Stucker 等[18]對(duì)離體工作兔心臟進(jìn)行了10 min的全局缺血，并且用2種不同量的紅細(xì)胞比容再灌注。當(dāng)用50%紅細(xì)胞比容進(jìn)行再灌注時(shí)，4 個(gè)心臟中的主動(dòng)脈血流均未能恢復(fù)。當(dāng)用30%紅細(xì)胞比容進(jìn)行再灌注時(shí)，所有心臟迅速恢復(fù)，20 min 后達(dá)到缺血前心輸出量。且再灌注后20 min 的心輸出量和冠脈血量與缺血前的比值，低紅細(xì)胞比容組的比值均高于高紅細(xì)胞比容組，故認(rèn)為當(dāng)心臟用30%紅細(xì)胞比容再灌注時(shí)，缺血后心臟性能的恢復(fù)更好。

認(rèn)為紅細(xì)胞比容與冠心病無(wú)關(guān)的研究[19-21]也有不少。樣本量較大的是Lowe 等[22]的實(shí)驗(yàn)，研究了2 026名心肌梗死后第2 個(gè)月至第60 個(gè)月的患者的紅細(xì)胞比容，數(shù)據(jù)顯示紅細(xì)胞比容與冠狀動(dòng)脈復(fù)發(fā)無(wú)明顯相關(guān)性；Madjid 等[23]認(rèn)為雖然對(duì)不同人群的研究顯示出紅細(xì)胞比容增加與冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加之間存在一定的關(guān)聯(lián)，但觀察到的風(fēng)險(xiǎn)比率一般很低，單憑紅細(xì)胞比容對(duì)冠心病預(yù)測(cè)價(jià)值尚不清楚。

2.3 紅細(xì)胞比容與冠心病的相關(guān)性機(jī)制 關(guān)于紅細(xì)胞比容與冠心病的相關(guān)性機(jī)制，目前尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，Walton 等[17]認(rèn)為升高的紅細(xì)胞比容可增加血小板沉積和血栓生長(zhǎng)的速率，導(dǎo)致了冠心病的發(fā)生；Gagnon 等[5]認(rèn)為，紅細(xì)胞比容的增加能提高全血黏度，從而提高外周阻力，減少了心排血量，減少冠脈血流灌注。研究[24]顯示，吸煙會(huì)明顯升高紅細(xì)胞比容的水平，故紅細(xì)胞比容水平只是吸煙這一危險(xiǎn)因素對(duì)于冠心病的影響的表現(xiàn)之一。

2.4 紅細(xì)胞比容與心血管系統(tǒng)疾病的中醫(yī)研究 中醫(yī)學(xué)目前對(duì)于紅細(xì)胞比容和胸痹的研究較少。但很多研究顯示，中藥可以降低紅細(xì)胞比容，從而降低血黏度以及血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。馬仙紅等[25]觀察了銀杏達(dá)莫注射液與丹參川芎嗪對(duì)于老年急性心肌梗死患者的紅細(xì)胞比容等指標(biāo)，結(jié)果顯示銀杏達(dá)莫注射液在抑制血小板聚集、降低紅細(xì)胞壓積方面作用較強(qiáng)。時(shí)欽等[26]系統(tǒng)評(píng)價(jià)了紅花黃色素對(duì)于急性腦梗死患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改善作用，結(jié)果顯示紅花黃色素可以明顯降低紅細(xì)胞壓積,糾正血液高黏狀態(tài)。汪永鋒等[27]的實(shí)驗(yàn)表明杞菊首烏飲可明顯降低大鼠的紅細(xì)胞比容，從而改善血流動(dòng)力學(xué)。潘素靜等[28]通過(guò)測(cè)定大鼠的紅細(xì)胞比容等指標(biāo)評(píng)價(jià)常用活血中藥的療效，實(shí)驗(yàn)顯示丹參及桃仁油可以顯著降低大鼠的紅細(xì)胞比容，減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

3 小結(jié)

綜上所述，近50年來(lái)紅細(xì)胞比容與冠心病的關(guān)系已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。兩者之間的相關(guān)性是否確切存在、相關(guān)性的具體表現(xiàn)和機(jī)制等尚不明確，目前并未形成公認(rèn)的學(xué)說(shuō)。同時(shí)，我們關(guān)注到，近期的相關(guān)研究文獻(xiàn)較少，研究進(jìn)展似乎不夠活躍。筆者查閱的文獻(xiàn)中，所報(bào)道的研究還存在如實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法欠缺、樣本量小、隨訪時(shí)間短以及患者易失訪等問題，造成部分結(jié)果偏倚。筆者認(rèn)為，今后的研究工作期待從如下幾個(gè)方面展開：1）實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方面，目前關(guān)于紅細(xì)胞比容和冠心病的相關(guān)性研究中，許多研究者采用的是病例對(duì)照研究，由于病例對(duì)照研究具有回顧性的特點(diǎn)，即研究組的納入條件之一是確診為冠心病的患者，由此得出紅細(xì)胞比容可以作為冠心病的預(yù)測(cè)因子這一結(jié)論，邏輯上不夠嚴(yán)謹(jǐn)。應(yīng)加入預(yù)后性研究或進(jìn)一步開展大樣本且隨訪時(shí)間較長(zhǎng)的前瞻性隊(duì)列研究，才能為評(píng)估紅細(xì)胞比容對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)能力提供更加科學(xué)、客觀的依據(jù)；同時(shí)，病例對(duì)照研究中所納入的研究組患者，其冠心病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（如吸煙、血脂水平、高血糖、高血壓、年齡、家族史等）均高于普通人群，這種研究對(duì)象的選擇易造成研究結(jié)果偏倚；2）病例對(duì)照研究中，可以進(jìn)一步對(duì)所納入研究組的冠心病患者進(jìn)行臨床分型，以觀察紅細(xì)胞比容的水平與冠心病的不同臨床類型的關(guān)系；3）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法方面，由于冠心病的發(fā)生和發(fā)展受到如年齡、性別、血脂異常、血糖水平、吸煙習(xí)慣等多個(gè)危險(xiǎn)因素共同影響作用，且隨著樣本量的擴(kuò)大，基線可比性可能有所下降，故在使用多因素Logistic 回歸分析時(shí)，應(yīng)對(duì)除紅細(xì)胞比容以外的其余自變量進(jìn)行校正，以消除其他危險(xiǎn)因素對(duì)冠心病的影響，減少結(jié)果偏倚。4）與中醫(yī)體質(zhì)、中醫(yī)證型、中醫(yī)藥干預(yù)等有關(guān)的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合研究少有報(bào)道，有待我們更好地思考、設(shè)計(jì)、實(shí)施。