占道祿,沈?qū)幗?林明俠,林慶彪,蔡文濤,李一波,劉鍵

(海南省人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科,海南海口 570311)

腰椎滑脫是一種發(fā)病原因繁多且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的腰椎病變,其以單節(jié)段滑脫多見(jiàn),多節(jié)段者少見(jiàn),但其表現(xiàn)的癥狀更重,對(duì)患者生活質(zhì)量的影響更甚。多節(jié)段腰椎滑脫患者的最終治療以手術(shù)治療為主[1],現(xiàn)就海南省人民醫(yī)院自 2004年 9月至 2011年 9月收治的 18例多節(jié)段腰椎滑脫患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,以探討椎弓根釘固定聯(lián)合椎間植骨融合(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)手術(shù)治療多節(jié)段腰椎滑脫的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 18例患者,其中男 8例,女 10例;年齡 38～ 64歲,平均 52.2歲。12例為 L3～5滑脫,6例為 L4～ S1滑脫,均為退行性病變導(dǎo)致的多節(jié)段腰椎滑脫。病程 6個(gè)月～10年,平均 4年 2個(gè)月。所有患者均有反復(fù)腰痛、間歇性跛行及雙下肢麻木等癥狀,其中 10例伴下肢放射性疼痛。所有患者均經(jīng)藥物、針灸、按摩、理療、牽引等保守治療后癥狀緩解不明顯或加重。

1.2 影像學(xué)資料 術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位、雙斜位、過(guò)伸過(guò)屈位 X線片以及腰椎 CT或腰椎 M RI檢查。術(shù)前滑脫程度從 X線片上按 Meyerding分度法分類(lèi),Ⅰ度 20個(gè)節(jié)段,Ⅱ度16個(gè)節(jié)段。所有患者均存在不同程度椎管狹窄或神經(jīng)根管狹窄及相應(yīng)節(jié)段腰椎間盤(pán)病變,共15例存在黃韌帶肥厚, 3例合并腰椎側(cè)彎,1例合并后縱韌帶骨化癥。

1.3 手術(shù)方法 本組所有患者均在全麻下行腰椎后路椎管減壓,椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定,椎間植骨融合術(shù)?；颊呷「┡P位,腹部墊空,取腰部后正中縱行切口,依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜,剝離骶脊肌,充分顯露滑脫椎體累及節(jié)段。 C型臂 X線機(jī)透視確定病變節(jié)段,后路全椎板切除,椎管及神經(jīng)根管減壓,必要時(shí)咬除增生內(nèi)聚的小關(guān)節(jié),置入椎弓根螺釘。將已預(yù)彎至生理弧度的雙側(cè)椎弓根釘連接棒安放好后,提拉復(fù)位滑脫節(jié)段并撐開(kāi)椎間隙,摘除滑脫節(jié)段椎間盤(pán),椎間盤(pán)刮刀刮除上下軟骨終板直至骨性終板,椎間植入自體骨碎粒。再次探查硬膜囊及雙側(cè)神經(jīng)根,確定減壓松解充分,安裝橫連桿,放置負(fù)壓引流,逐層關(guān)閉切口。術(shù)后應(yīng)用抗生素3d,激素脫水、抗炎 3d,20%甘露醇脫水 1周,術(shù)后 48h拔除引流管,12～14d切口拆線,術(shù)后 2周后佩戴外固定支具下床活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)方法 分別于術(shù)后拔除引流管后及第 1、3、6、12個(gè)月復(fù)查 X線片,以后每年復(fù)查一次,觀察并評(píng)價(jià)椎體復(fù)位及椎體間融合情況。了解有無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)或斷釘、斷棒,有無(wú)植骨吸收或假關(guān)節(jié)形成,并以 Lenke標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)脊柱融合率,腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,V AS)及腰椎日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分(Japanese orthopaedic association,JO A)評(píng)估臨床功能恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理,采用t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間 140～ 225 min,平均 180 min;術(shù)中出血量 510～1 150mL,平均 780mL。共 17例患者完成隨訪,1例患者由于未來(lái)復(fù)查而失訪,隨訪時(shí)間 6個(gè)月～5年。術(shù)后共 30個(gè)節(jié)段完全復(fù)位,其中Ⅰ度 19個(gè),Ⅱ度 11個(gè),無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)或斷釘、斷棒現(xiàn)象,無(wú)植骨吸收或假關(guān)節(jié)形成情況,術(shù)后 6個(gè)月～1年均可觀察到植骨融合,脊柱融合率：Lenke A級(jí) 13例, B級(jí) 4例。術(shù)后癥狀改善明顯,V AS評(píng)分由術(shù)前(8.0±1.0)分降至末次隨訪(1.0±1.0)分,二者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);JOA評(píng)分由術(shù)前(8.9±2.4)分增至末次隨訪時(shí)的(24.8±2.7)分,二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

典型病例為一 45歲女性患者,因腰痛 10余年,加重伴雙下肢麻痛半年入院,手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖 1～2。

3 討 論

多節(jié)段腰椎滑脫癥極為少見(jiàn),其嚴(yán)重破壞了腰椎正常的生理序列,并時(shí)常導(dǎo)致較單節(jié)段滑脫更復(fù)雜、更嚴(yán)重的臨床癥狀。其病因尚無(wú)大樣本的相關(guān)研究[2],但有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生原因可能與單節(jié)段腰椎滑脫相似。包括椎間盤(pán)退變、椎弓根-小關(guān)節(jié)的角度增大、骶岬角增大以及年齡等多個(gè)因素綜合作用[3],最終導(dǎo)致腰椎滑脫的發(fā)生。

圖1 術(shù)前側(cè)位 X線片和 M RI顯示 L3椎體前Ⅰ度滑脫,L4椎體前Ⅱ度滑脫,相應(yīng)節(jié)段腰椎管狹窄

圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片顯示腰椎滑脫基本復(fù)位,內(nèi)固定物位置良好

多節(jié)段腰椎滑脫的診療原則與單節(jié)段椎體滑脫相似,并非所有的發(fā)病患者均需行手術(shù)治療,其目前較統(tǒng)一的手術(shù)適應(yīng)證為[4]：a)腰椎滑脫伴腰痛病史在半年以上,經(jīng)非手術(shù)治療不緩解者;b)有下肢神經(jīng)根性癥狀或椎管狹窄癥狀者;c)嚴(yán)重腰椎滑脫者;d)腰椎滑脫小于Ⅱ度,但有明顯節(jié)段不穩(wěn),或滑脫有進(jìn)行性加重者。

腰椎滑脫的手術(shù)治療方法經(jīng)歷了較漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程。早期主要以單純椎板切除減壓為主,但該術(shù)式僅適用于腰椎繼發(fā)性穩(wěn)定的患者;融合術(shù)能加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性,防止疾病進(jìn)一步發(fā)展,顯著提高遠(yuǎn)期治療效果,但該術(shù)式有較高假關(guān)節(jié)形成的風(fēng)險(xiǎn);而后出現(xiàn)的融合固定術(shù)在鞏固臨床效果、緩解癥狀的同時(shí),能提高融合率,減少假關(guān)節(jié)的形成[5]。隨著研究的深入,學(xué)者們逐漸認(rèn)識(shí)到復(fù)位融合能有效恢復(fù)腰椎矢狀面的生理曲度,更好的達(dá)到力學(xué)平衡[6,7],現(xiàn)今,后路減壓復(fù)位固定融合術(shù)已成為治療腰椎滑脫的主流術(shù)式。

多節(jié)段腰椎滑脫患者其手術(shù)目的同樣為減壓、復(fù)位以及重建腰椎生理序列及穩(wěn)定性,但由于其減壓范圍更廣,復(fù)位難度更大,其對(duì)手術(shù)細(xì)節(jié)的要求及術(shù)者的技術(shù)要求更高。

多節(jié)段椎體滑脫患者由于其解剖結(jié)構(gòu)大多已發(fā)生較大改變,同時(shí)多節(jié)段滑脫固定節(jié)段往往較長(zhǎng),椎體提拉復(fù)位過(guò)程中對(duì)椎弓根螺釘?shù)陌殉至σ蟾?故術(shù)中先行椎板減壓,切除增生骨贅及纖維瘢痕組織,顯露雙側(cè)椎弓根,再于直視下置入椎弓根螺釘,以減少術(shù)中損傷神經(jīng)根的概率并避免多次置釘。螺釘深度以剛好達(dá)到對(duì)面骨皮質(zhì)為宜,以增加螺釘?shù)墓潭ㄗ饔?已預(yù)彎至生理弧度的雙側(cè)椎弓根釘連接棒安放好后,提拉復(fù)位滑脫節(jié)段并撐開(kāi)椎間隙,而后再處理椎間盤(pán)以減少對(duì)神經(jīng)的牽拉刺激。同時(shí)術(shù)中反復(fù)探查神經(jīng)根亦是至關(guān)重要的[8,9]。

植骨融合是該手術(shù)最終目的之一,因腰椎前中柱承擔(dān)了力學(xué)負(fù)荷的 80%,故對(duì)前中柱的融合較后柱的融合更符合人體生物力學(xué),PLIF目前被認(rèn)為是最合理的融合方式,其能恢復(fù)椎間隙的高度,增加椎體穩(wěn)定性,同時(shí)可因椎間隙的重力負(fù)荷作用促進(jìn)植入骨的骨性愈合[10,11]。多節(jié)段腰椎滑脫患者其腰椎生理序列及脊柱穩(wěn)定性較單節(jié)段滑脫者受損更甚,故 PLIF能更好地完成上述結(jié)構(gòu)的重建。但同時(shí) PLIF帶來(lái)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、出血量增多甚至部分病例因此出現(xiàn)神經(jīng)根牽拉損傷等問(wèn)題[12],隨著醫(yī)療器械的日益更新和手術(shù)技術(shù)的不斷提高,這些問(wèn)題會(huì)逐步得到解決。

[1] Kee Yong Ha,Ki Ho Na,Jae Hyuk Shin,et al.Comparison of posterolateral fusion with and without additional posterior lumbar interbody fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis[J].J Spinal Disord Tech,2008,21(4)：229-234.

[2] Leonid Kalichman,David H,Kim,et al.Spondylolysis and spondylolisthesis prevalence and association with low back pain in the adult community-based population[J].Spine,2009,34(2)：199-205.

[3] Angus S,Peter A.Robertson.Facet Joint Orientation in spondylolysis and isthmic spondylolisthesis[J].J Spinal Disord Tech,2008,21(2)：112-115.

[4] 賈連順.腰椎滑脫和腰椎滑脫癥(續(xù))[J].中國(guó)矯形外科雜志,2001,8(9)：919-922.

[5] Booth KC,Bridwell KH,Eisenberg BA,et al.Minimum 5-year results of degenerative spondylolisthesis treated with decompression and instrumented posterior fusion[J].Spine,1999,24(16)：1721-1727.

[6] Bednar DA.Surgical management of lumbar degenerative spinal stenosis with spondylolisthesis via posterior reduction with minimal laminectomy[J].J Spinal Disord Tech,2002,15(2)：105-109.

[7] Kawakami M,Tamaki T,Ando M,et al.Lumbar sagittal balance influences the clinical outcome after decompression and posterolateral spinal fusion for degenerative lumbarspondylolisthesis[J].Spine, 2002,27(1)：59-64.

[8] Lehman RA,Kuklo TR,Belmont PJ,et al.Advantage of pedicle screw fixation directed into the apex of the sacral promontory over bicortical fixation：a biomechanical analysis[J].Spine,2002,27(8)：806-811.

[9] 張忠民,金大地,陳建庭,等.重度腰椎滑脫脊柱序列功能重建 [J].中華骨科雜志,2008,28(4)：302-306.

[10] MelcherRP,Puttlitz CM,Kleinstueck FS,et al. Biomechanical testing of posterioratlantoaxial fixation techniques[J].Spine,2002,27(22)：2435-2430.

[11] Molinari RW,Sloboda JF,Arrington EC,et al.Lowgrade isthmic spondyllisthesis treated with instrumented posterior lumbar interbody fusion in U.S. servicemen[J].J SpinalDisord Tech,2005,18 (Suppl)：24-29.

[12]王宸,吳小濤,茅祖斌,等.腰椎短節(jié)段固定與椎間融合治療腰椎不穩(wěn) [J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2003,22 (3)：174-177.