王林,楊建業(yè),張秉文,祁志強,牛燕紅

(山西省潞安集團總醫(yī)院骨科,山西 長治 046200)

長后正中入路復(fù)位內(nèi)固定是目前治療胸腰段椎體骨折的最常用方法之一,但存在椎旁肌剝離廣泛、術(shù)中出血多、引流量大、術(shù)后易發(fā)生腰痛和腰背肌無力等缺點。而經(jīng)椎旁肌間隙入路因由椎間肌間隙直接進入,不行椎旁肌剝離,因而對于部分無需椎管減壓的胸腰段椎體骨折具有對椎旁肌損傷小、術(shù)中出血少、無需放置引流、能有效降低術(shù)后腰背肌無力及腰痛等并發(fā)癥、術(shù)后疼痛輕、功能恢復(fù)好等優(yōu)點。自 2009年 2月至 2011年 6月采用經(jīng)椎旁肌間隙入路,對部分無需行椎板減壓的胸腰段骨折病例行該術(shù)式,治療胸腰椎骨折患者 55例,取得滿意的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中采用經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根內(nèi)固定患者和采用傳統(tǒng)切開內(nèi)固定患者各 55例。兩組手術(shù)由同一組醫(yī)生完成,兩組均選擇單節(jié)段新鮮骨折,無神經(jīng)、脊髓損傷癥狀,椎管占位少于 1/3,不需行椎管減壓的壓縮性或爆裂性胸腰段骨折患者。術(shù)前均拍攝腰椎正側(cè)位 X線片及 CT、MRI檢查。

傳統(tǒng)入路組:男 35例,女 20例;年齡 33～65歲。單純壓縮性骨折 22例 ,爆裂性骨折 33例。損傷部位:T1218例,L129例,L28例。

經(jīng)椎旁肌間隙組:男 38例,女 17例;年齡 35～60歲。單純壓縮性骨折 25例,腰椎爆裂性骨折 30例。損傷部位:T1215例 ,L127例 ,L211例 ,L32例。

1.2 手術(shù)方法 傳統(tǒng)入路組:傳統(tǒng)后正中入路切開椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)式已較規(guī)范,此處不再贅述。

經(jīng)椎旁肌間隙組:全麻,取俯臥位,透視下定位傷椎并標(biāo)記,取后正中皮膚切口直至胸腰筋膜層,于棘突旁 2cm處向下可觸及橫突及小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),于此處采用雙切口縱行切開胸腰筋膜,于椎旁肌最內(nèi)側(cè)第 1、2條肌腱之間做鈍性分離,直達關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),此間隙即為多裂肌與最長肌間隙,顯露椎弓根進針點(“人”字嵴)后置入導(dǎo)針定位 ,經(jīng) C型臂透視定位滿意后置入椎弓根螺釘,行撐開復(fù)位后固定。

典型病例:患者,男,43歲,高處著落致 L1椎體壓縮性骨折,典型病例圖片見圖1～2。

1.3 術(shù)后處理 傳統(tǒng)入路組于術(shù)后 24～48 h內(nèi)視引流情況拔除引流管,經(jīng)椎旁肌間隙組無需放置引流管?？股貞?yīng)用 3～5 d,術(shù)后 2周下床行走 ,腰圍固定 1～3個月。

圖1 L1椎體壓縮性骨折術(shù)前 X線片

圖2 L1椎體壓縮性骨折術(shù)后 X線片

1.4 影像學(xué)評估 兩組患者于術(shù)后 3 d、3個月隨訪時拍攝腰椎正側(cè)位 X線片,部分病例使用 MRI或 CT平掃、重建。采用視覺模擬疼痛評分法(visual analogue scale,VAS)[1]及Beaujon-lassale功能評分法[2],對患者術(shù)后 3 d、3個月時腰部疼痛及功能進行評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 對兩組指標(biāo)進行兩樣本 t檢驗,百分率采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù),無感染。共 103例患者獲得隨訪,7例失訪,其中后正中入路組 5例,椎旁肌間隙組 2例。隨訪時間 1～25個月,平均 12個月。無一例發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥,X線片檢查未出現(xiàn)斷釘、斷棒情況,傷椎前緣高度和后凸Cobb角均無明顯丟失。傳統(tǒng)入路組及經(jīng)椎旁肌間隙組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及 VAS、Beaujon-lassale功能評分見表1～3;兩組術(shù)前術(shù)后椎體恢復(fù)高度、后凸 Cobb角、椎管堵塞指數(shù)(矢狀層面以 0、1、2、3、4表示椎管受堵指數(shù),正常椎管為 0,椎管受壓或狹窄 1/4為 1,1/2為 2,3/4為 3,完全堵塞為 4)見表4。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量比較(±s)

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量比較(±s)

表2 不同時間 VAS疼痛評分比較(±s,分)

表2 不同時間 VAS疼痛評分比較(±s,分)

表3 不同時間 Beaujon-lassale功能評分比較(±s,分 )

表3 不同時間 Beaujon-lassale功能評分比較(±s,分 )

組 別 術(shù) 前 術(shù)后 3d 術(shù)后 3個月傳統(tǒng)入路組 7.8± 0.511.8± 0.717.5± 0.6椎旁肌間隙入路組 8.0±0.414.4±0.718.9±0.8 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組椎體恢復(fù)高度、后凸 Cobb角、椎管堵塞指數(shù)

通過上表可以看出兩組在手術(shù)時間、手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)等方面差異不大,但在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及手術(shù)前后 VAS及 Beaujon-lassale評分上有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

胸腰段椎體位于相對固定的胸椎及活動的腰椎結(jié)合部,是胸椎后突與腰椎前突的銜接點,并且關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的朝向由冠狀位移行為矢狀位,因而較易骨折。傳統(tǒng)后正中入路治療該部位骨折時,需行廣泛椎旁肌剝離,可致椎旁肌及其中走行的脊神經(jīng)后支、血管受損,易出現(xiàn)術(shù)中出血多、引流量大、術(shù)后不能早期功能鍛煉、腰痛、腰背肌無力等醫(yī)源性并發(fā)癥,影響術(shù)后效果。

經(jīng)椎旁肌間隙入路可到達與后正中入路相同的進釘點,不影響復(fù)位固定,而且更方便采用 Magerl法或 Krag法置釘,可使用更長螺釘、更大角度植入,增加螺釘抗拔出力,術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)上差異不大。該入路在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛及功能恢復(fù)等方面具有明顯優(yōu)勢。首先,如果肌間隙選擇正確一般不會遇到血管,使得術(shù)中出血明顯少于傳統(tǒng)后正中入路,且術(shù)后肌間隙自行封閉潛在間隙,因而無需放置引流;其次,該入路能最大限度的減少對椎旁肌的剝離破壞,使得短期內(nèi)患者術(shù)后疼痛低于對照組,而功能則優(yōu)于對照組,因而患者術(shù)后可早期進行功能鍛煉,這對術(shù)后長期臥床所引起的并發(fā)癥的預(yù)防有著積極意義。

腰痛和腰背肌無力是傳統(tǒng)后正中入路術(shù)后常見的并發(fā)癥[3],目前認為廣泛的椎旁肌剝離及過度牽拉所引起的神經(jīng)源性及肌肉源性損傷,是引起腰痛及腰背肌無力發(fā)生的主要原因。經(jīng)椎旁肌間隙入路則最大限度的避免了肌肉的廣泛剝離及過度牽拉所引起的神經(jīng)肌肉損傷,減少術(shù)后肌肉失神經(jīng)支配及瘢痕形成,顯著降低術(shù)后腰痛及腰背肌無力等并發(fā)癥的發(fā)生,因而本術(shù)式在遠期療效上優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。

李楠等[4]學(xué)者研究認為本術(shù)式適用于:a)胸腰段椎體骨折。b)骨折類型為壓縮性骨折,或沒有后柱損傷的爆裂型骨折且椎管占位小于 1/3。c)患者沒有神經(jīng)損傷的表現(xiàn),Frankel分級為 E級。 d)新鮮骨折,手術(shù)時間在傷后 2周內(nèi)。在該適應(yīng)證的基礎(chǔ)上對部分單側(cè)椎管占位較大、根性癥狀較明顯的爆裂型骨折行單側(cè)椎旁肌剝離,單側(cè)椎板和 /或神經(jīng)根管減壓,短期內(nèi)亦取得較好療效。但對于雙側(cè)及中央巨大骨塊、椎管占位大于 1/3的患者不是本術(shù)式的適應(yīng)證,應(yīng)行傳統(tǒng)后正中入路減壓探查。

[1] Huskisson EC.Measurement of pain[J].Lancet,1974,2(7889):1127-1131.

[2] Bridwell KH,Dewald RL.The Textbook of Spinal Surgery[M].2nd.Philadelphia:Lippincost Raven,1997:111.

[3] 李俊 ,王江南,沙玉山,等.椎旁肌間隙入路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折 [J].實用骨科雜志,2011,17(9):777-779.

[4] 李楠 ,張貴林,田偉 ,等.經(jīng)椎旁肌入路治療胸腰段椎體骨折 [J].中華骨科雜志,2008,28(5):379-382.