邢建瑞,楊秀麗,李艷,苗治國,王天娥

(1.河南省濟源市職工醫(yī)院骨科,河南 濟源 459000;2.河南省鄭州市黃河醫(yī)院骨科,河南鄭州 450000)

腕管綜合征是由正中神經在腕管內受壓而表現出的一組癥狀和體征,是周圍神經卡壓綜合征中最常見的一種[1],主要表現為橈側 3個手指端麻木、疼痛、感覺遲鈍和持物無力。手術治療的目的是進行腕管減壓,解除正中神經的壓迫[2]。要達到這一目的,需要橫斷腕橫韌帶和前臂遠端的筋膜[3]。自 2005年 1月至 2012年 1月采用改良小針刀腕部減壓治療腕管綜合征 60例 72個腕管,取得了良好的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 60例 72個腕管,男 12例,女 48例;年齡 35～70歲,平均 48.5歲。單側 48例 ,雙側 12例。病程4～36個月,平均 20個月。所有病例均有橈側 3個指疼痛或麻木,針刺痛覺感下降,39例腕部疼痛并向前臂放射,32例有夜間麻醒史,抖動手腕活動后緩解,8例大魚際肌肉萎縮,拇指掌側外展肌力減弱,46例腕掌側正中神經叩擊征(Tinel征 )陽性,42例屈腕試驗 (Phalen征)陽性。電生理檢查均有正中神經掌-腕段或腕-指段感覺神經傳導速度減慢、感覺神經動作電位波幅下降或缺失,嚴重病例拇短展肌可有自發(fā)電位。

1.2 特殊器械 小針刀:規(guī)格 2.5mm× 120mm,為一種與針灸針相似的針具,結構分柄、根、體、刃四部分,針柄部分為扁長葫蘆形 ,根即柄體結合部,針體長 120mm,針體直徑 2.5 mm,尖端刃寬 2 mm,針柄與尖端刃在同一平面 ,便于操作時掌握方向;筆者在此針具的尖端部分加以改良,在針體距尖端刃 15 mm范圍內加工出一個側刃,并使側刃和尖刃在同一平面,進入人體和手術過程中便于切割、剝離。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方法 患者取仰臥位,上臂外展,掌面向上,常規(guī)消毒,鋪無菌巾。以 2%利多卡因行局部神經阻滯麻醉,麻醉時注意只進行皮膚、皮下組織浸潤,不要將麻藥注入腕管,以免將正中神經阻滯。進針點在中掌橫紋與遠側掌橫紋之間,掌長肌腱尺側約 0.5cm處,該點在距豌豆骨橈側約 1cm縱形線上。垂直進針,尖端刃鋒與血管神經方向一致,側面刃鋒朝向遠側 ,針鋒穿破皮膚、皮下組織,進入深筋膜時有突破感,然后下壓針尾與皮膚呈 5°～15°向遠 側進針 3～4cm,尖端刃鋒控制在掌淺弓體表投影(在拇指極度外展、拇指尺側緣向手掌尺側緣的水平線上)的近側 1cm,可以避免損傷掌淺弓。掌面刃鋒控制在魚際紋尺側 0.5cm的縱行線上,即為尺神經與正中神經及其分支之間的區(qū)域,固定針刀并保持側面刃鋒向上,上下適當活動針刀無放射感,囑患者屈伸活動手指無障礙,以確保刃鋒上無神經和肌腱。然后背伸腕關節(jié),右手持針刀用手腕的力量向掌面切斷腕橫韌帶。此時在腕部皮下可觸及刃鋒,然后退針至深筋膜下,翻轉刃鋒,下壓針尾與皮膚呈 5°～15°向近側進針 2～3 cm,向掌面切開深筋膜,拔出針刀。最后向腕管內注入得寶松 1 mL加 2%利多卡因 3 mL,適當加壓包扎針孔。

1.3.2 術后處理 術后 2 h即開始行各手指關節(jié)及腕關節(jié)功能鍛煉,以減少術后肌腱黏連,口服頭孢氨芐膠囊 3 d,維生素 B1片、腺苷鈷胺片、維生素 B6片等 2～4周。

1.4 療效觀察與評估 術后隨訪時采用 GSS評分[4]進行癥狀嚴重程度評估,并與術前評分進行比較。主要項目包括:疼痛、麻木感、感覺異常、肌力減退和夜醒等 5各方面癥狀,從無癥狀至最重按每一癥狀的嚴重程度分為 0～10分。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用 SSPS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析,采用配對設計定量資料t檢驗對手術前后的 GSS評分進行比較。

2 結 果

手術時間 5～10 min,平均 7 min。出血量一般不超過 5 mL,無感染和血腫形成。術后 60例均獲得隨訪,時間 4～38個月,平均 14個月。術后第 1天 60例患者 72側中 60個手腕麻木感減輕;術后第 3天有 3例麻木感較術后第 1天加重;術后第 15天 53個手腕麻木感消失,17個手腕麻木感明顯減輕,2個手腕麻木感無明顯改善,給予再次治療后癥狀改善;術后 1個月 67個手腕麻木感消失,5個手腕麻木感明顯減輕,但未完全緩解,無加重病例。夜醒癥狀均消失。術后 3個月又有 1個手腕再次出現輕度麻木感,給予得保松 1mg注射治療后癥狀消失。無正中神經、尺神經及其分支損傷。術后6個月 8例大魚際萎縮患者,萎縮程度輕度改善,拇指掌側外展肌力明顯增強,捏力、握力較術前明顯改善。GSS評分較術前明顯改善(P＜0.05),差異具有統(tǒng)計學意義。術前及末次隨訪評分結果見表1。

表1 小針刀減壓治療腕管綜合征術前及末次隨訪時 GSS評分結果(±s,分)

表1 小針刀減壓治療腕管綜合征術前及末次隨訪時 GSS評分結果(±s,分)

3 討 論

腕管綜合征是手外科最常見的一種神經卡壓性疾病[5],最常發(fā)生于中年婦女。有原發(fā)性和繼發(fā)性之分,原發(fā)性的腕管綜合征是腕橫韌帶對正中神經壓迫引起的[6]。本組應用微創(chuàng)技術通過改良小針刀橫斷腕橫韌帶和前臂遠端的筋膜以達到腕管減壓,解除正中神經壓迫的目的,主要適用于原發(fā)性腕管綜合征的治療。傳統(tǒng)的腕管減壓手術是采用手掌至前臂遠端的“S”形切口[7],橫斷腕橫韌帶和前臂遠端的筋膜,雖取得了滿意療效,但經過長期應用發(fā)現這一切口可引起一些嚴重的并發(fā)癥:廣泛的瘢痕組織形成、瘢痕處的疼痛、瘢痕的過度增生、腕關節(jié)屈曲攣縮及握力降低等[3-8]。近些年雖然有人應用小針刀治療腕管綜合征,但由于減壓不徹底,臨床效果不佳。筆者通過改良小針刀腕部微創(chuàng)減壓的應用,發(fā)現其既可安全、微創(chuàng)、徹底減壓,又可避免掌腕部切口帶來的一系列并發(fā)癥。

3.1 解剖學基礎 宋修竹等[9]通過解剖研究發(fā)現,掌淺弓的體表投影在拇指極度外展時,拇指尺側緣向手掌尺側緣的水平線上,尺動脈及尺神經的體表投影為環(huán)指尺側緣與腕豆骨橈側緣的連線上,正中神經主干、掌皮支及返支均位于掌中線的橈側。本組進針點在中掌橫紋與遠側掌橫紋之間。掌長肌腱尺側約 0.5 cm處,該點距豌豆骨橈側約 1cm,位于正中神經和尺神經之間。切斷腕橫韌帶時,尖端刃鋒控制在掌淺弓體表投影的近側 1 cm,可以避免損傷掌淺弓;而魚際紋尺側 0.5 cm的縱行線恰位于掌中線稍偏尺側,即為尺神經與正中神經及其分支之間的區(qū)域,所以在該處切斷腕橫韌帶可以巧妙地避開周圍毗鄰的重要解剖結構,具有較高的安全性。本組病例未出現神經損傷的并發(fā)癥。

3.2 手術注意事項 a)進針時針刀刃鋒要與血管神經方向一致。a)切斷腕橫韌帶時,尖端刃鋒控制在掌淺弓體表投影的近側 1 cm內,可以避免損傷掌淺弓;掌面刃鋒控制在魚際紋尺側 0.5 cm的縱行線線上。c)當大魚際肌有萎縮時,術中要注意對正中神經返支的徹底松解。d)主張經保守治療無效者盡早手術。

總之,改良小針刀腕部微創(chuàng)松解減壓治療腕管綜合征具有創(chuàng)傷小、局麻下完成、松解徹底、安全系數高、效果好、手術時間短、不需要特殊設備、無需住院、費用低等優(yōu)點,可達到或接近傳統(tǒng)手術的效果,臨床上值得借鑒。

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