李永林

隱匿性陰莖是一種陰莖體顯露異常的先天性畸形，國內發(fā)病率約為0.67%［1］。由于兒童隱匿性陰莖為先天性畸形，很少能自愈，且隨著年齡增長，會出現包皮龜頭炎、心理障礙等并發(fā)癥，因此需行手術矯治。隱匿性陰莖治療的手術方法眾多，但均存在不同程度的不足，我院采用Borselino術［2］治療隱匿性陰莖患兒27例，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月—2012年1月我院收治的隱匿性陰莖患兒27例，年齡13個月～15歲，平均4歲3個月。均因“陰莖外觀短小”就診，體檢均發(fā)現陰莖體完全隱匿于皮下 (見圖1A)，腹壁皮膚平面僅及包皮，包皮口小，龜頭不能外露，包皮呈鳥嘴樣包住陰莖，與陰莖體不附著，背側短，腹側長，擠壓陰莖根部陰莖體顯露正常。本組不包括因肥胖，或伴有其他陰莖畸形疾病如小陰莖、尿道下裂等導致的陰莖短小的病例。

1.2 手術方法 麻醉成功后，患兒取平臥位，聚維酮碘消毒手術術野。在冠狀溝遠端狹窄環(huán)下方做環(huán)形切口 (見圖1B)，切開包皮外板，電凝陰莖背淺動脈和靜脈，然后如滾筒狀將包皮脫套至陰莖根部(見圖1C);血管鉗輕輕擴大包皮口，注意不要用力過大，以免損傷包皮內板(內板將用于術后覆蓋)，背側正中剪開包皮內板至打開狹窄環(huán)即可，翻開包皮，去除包皮垢和分離包皮粘連，聚維酮碘消毒，龜頭用5－0 Prolene線縫合牽引。在陰莖腹側、陰莖陰囊交界部做一切口(見圖1D)，長3～4 cm，切開皮膚和皮下組織，直達陰莖海綿體部，將陰莖體從此切口處拖出 (見圖1E)，這樣無需全部切開陰莖腹側皮膚，就可以輕松切除肉膜組織中異常的纖維條索帶，徹底分離至陰莖根部，必要時可以切斷部分陰莖懸韌帶。在陰莖背側神經血管束兩側及尿道兩側 (見圖1F)，分別用5－0 Prolene線縫合Buck's筋膜和陰莖根部皮膚真皮層(縫合處皮膚做一長0.5 cm的淺切口，只切開表皮，利于手術操作)，恢復正常的陰莖恥骨溝和陰莖陰囊溝。將陰莖從陰囊切口處拖回，修剪陰莖陰囊交接部皮膚，縱形縫合陰莖陰囊皮膚，形態(tài)類似于正常陰囊陰莖中縫。根據陰莖皮膚覆蓋缺乏程度，修剪包皮內板，6－0可吸收線縫合傷口 (見圖1G)。凡士林紗布包裹陰莖后，用紗布及3M彈力綁帶加壓包扎。48 h后去除壓迫，創(chuàng)面涂紅霉素眼膏防止感染。

2 結果

27例采用Borselino術矯形的患兒均獲得滿意的效果，陰莖疲軟時顯露明顯，陰莖陰囊溝和陰莖恥骨溝正常顯露。術后陰莖瘢痕類似包莖環(huán)切術后，較美觀。術后并發(fā)癥僅為包皮輕度水腫，22例在術后2周～1個月內消退，5例年齡較大兒童在術后2～3個月內完全消退。術后隨訪3～6個月，陰莖疲軟時顯露明顯 (見圖1H)，無術后復發(fā)病例。

圖1 Borselino術矯治隱匿性陰莖Figure 1 Borselino procedure in the treatment of concealed penis

3 討論

隱匿性陰莖的病因至今未明，多數學者認為是綜合因素所致，病理研究發(fā)現，隱匿性陰莖患兒存在以下1個或全部的病理異常［2－6］:(1)陰莖肉膜發(fā)育異常:陰莖肉膜與陰莖筋膜間存在脂肪組織層，使肉膜無法像正常那樣從陰莖根部就附著于陰莖體上，而是直接附著于陰莖體的前端，甚至陰莖頸部，這樣陰莖肉膜與陰莖體和恥骨聯合之間呈三角形，從而造成了隱匿性陰莖的錐狀外形;陰莖肉膜中的彈性纖維增厚，彈性差，加重了陰莖隱匿的程度。(2)陰莖根部皮膚附著不良。(3)恥骨前皮下脂肪過多。(4)纖維索帶限制了陰莖正常伸出。Walsh等［7］認為新生兒和小兒隱匿性陰莖多由于陰莖肉膜發(fā)育異常所致。因此，目前早期手術矯治兒童隱匿性陰莖已達共識［8］，手術年齡在5～7歲前較為合適。

根據其病理特點，我們認為隱匿性陰莖手術矯形的目的需達到以下5個要求:(1)擴大狹窄的包皮口;(2)陰莖必須完全脫套，徹底松解異常的肉膜附著，切除限制陰莖伸長的纖維索帶;(3)陰莖延長后會出現皮膚覆蓋不足，因此需有良好陰莖覆蓋設計;(4)將陰莖根部皮膚固定于白膜，使陰莖體與皮膚建立正常附著;(5)重建正常的陰莖恥骨角和陰莖陰囊角，恢復期正常外觀特點。

早期手術方法如Shiraki術、Johnson術以及 Maize1 術等［9－11］不僅沒有完全解除隱匿性陰莖存在的病理異常，而且術后外觀欠佳，并發(fā)癥發(fā)生率較高，后來雖然對以上方法進行了許多改良，但其術后外觀仍不滿意。目前臨床上常用的手術方法為 Devine 術和 Brisson 術［12－13］，兩者都能較好地解除隱匿性陰莖的病理異常，取得較好的陰莖外伸效果，在采用Borselino術前我們多采用此2種方法，但發(fā)現Devine術的腹側皮膚“Z”形縫合和Brisson術的腹側皮膚“V”形皮瓣嵌插縫合明顯影響了術后陰莖的外觀滿意性，而且皮膚愈合后存在明顯的多處不規(guī)則瘢痕;同時以上2種方法有時需做陰莖系帶處理，導致系帶損傷，Brisson術后還存在嵌插內板發(fā)生臃腫的可能。

Borselino術采用了陰莖根部陰囊處的切口，可以直接到達陰莖海綿體根部，使陰莖完全脫套，完全松解了異常附著的肉膜組織，而且保留了陰莖腹側皮膚的完整性，減少了切口瘢痕;同時，陰囊處切口縫合后與陰莖陰囊中縫重合，增加了術后美觀性;陰莖從陰莖根部陰囊處的切口拖出后，術野清楚，使陰莖背側根部的松解和固定變得簡單且易操作，不易損傷陰莖背側神經血管束。Borselino術的另外一個優(yōu)點是包皮內板均勻分布覆蓋，保持內、外板的正常分布形態(tài)，術后外觀類似包皮環(huán)切術后，而且能保留系帶原樣。

隱匿性陰莖恥骨前皮下脂肪過多的處理，我們認為不宜通過手術去除脂肪組織，否則會導致術后陰莖恥骨角和恥骨前皮膚的外觀不良。對于肥胖患兒，尤其是沒有嚴重包莖患兒，主張不要急于手術矯形，否則易導致復發(fā)，建議先進行減肥指導。

總之，Borselino術是目前治療隱匿性陰莖的一個較好的方法，不僅能較好地解除其病理異常，而且與其他手術方法相比，保留了陰莖腹側皮膚及系帶的完整性，術后瘢痕少，陰莖外觀佳，值得臨床借鑒。

1 梁朝朝，王克孝，陳家應，等.合肥地區(qū)5172名男性青少年外生殖器疾病的流行病學調查 ［J］.中華醫(yī)學雜志，1997，77(1):15－17.

2 Borsellino A，Spagnoli A，Vallasciani S，et al.Surgical approach to concealed penis:technical refinements and outcome ［J］.Urology，2007，69(6):1195－1198.

3 Casale AJ，Beck SD，Cain MP，et al.Concealed penis in childhood:a spectrum of etiology and treatment［J］.J Urol，1999，162(3 Pt 2):1165－1168.

4 蔡文波，郭景陽，王錦濤，等.陰囊轉移皮瓣陰莖根部白膜固定術治療隱匿性陰莖臨床觀察［J］.中國全科醫(yī)學，2012，15(1):311.

5 Srinivasan AK，Palmer LS，Palmer JS.Inconspicuous penis［J］.Scientific World Journal，2011，11:2559 －2564.

6 陳于明.隱匿陰莖問題的再認識 ［J］.中華小兒外科雜志，2000，21(6):379－380.

7 Walsh PC，Retik AB，Vaughan ED，et al.Campdell's urology.Vo12［M］.7th.Harcount Asia:WB Saunders，2001:2122 －2123.

8 Wollin M，Duffy PG，Malone PS.Buried penis.A novel approach ［J］.Br J Urol，1990，65(1):97－100.

9 Shiraki IW，Shirai RS.Congenital miempenile skin sleave ［J］.J Urol，1975，114(3):469－472.

10 Malzels M，Zaontz M，Donovan J，et al.Surgical correction of the buried penis:description of a classification system and a technique to correct disorder ［J］. J Urol，1986，136(1 Pt 2):268－271.

11 Johnston JH.Concealed(buried)penis［M］//Divid－Frank JV，Johnston JH.Operative pediatric urology.London:Edinburgh UK Churehill Livingstone，1990:233 －235.

12 Brisson P，Patel H，Chan M，el al.Penoplasty for buried penis in children:report of 50 cases［J］.J Pediatr Surg，2001，36(3):421 －425.

13 Devine CJ Jr，Jordan GH，Winslow BH，et al.Surgical approach to the concealed penis ［J］.Dial Pediatr Urol，1992，(16):6－8.