鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用多層組織修補(bǔ)復(fù)雜鼻中隔穿孔

王承華 甘忠 何金水

·臨床交流·

鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用多層組織修補(bǔ)復(fù)雜鼻中隔穿孔

王承華 甘忠 何金水

鼻中隔穿孔的原因、修補(bǔ)方法和修補(bǔ)材料均很多。鼻中隔前部較小的穿孔容易修補(bǔ)，成功率高，而較大的穿孔修補(bǔ)較困難，且容易失敗。我科近年來在鼻內(nèi)鏡下用游離乳突骨膜+耳屏軟骨+轉(zhuǎn)移帶蒂的上頜竇前壁肌骨膜瓣修補(bǔ)比較大的或反復(fù)手術(shù)失敗的修補(bǔ)比較困難的穿孔，均獲得成功，現(xiàn)將臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2008年1月～2012年3月共收治13例鼻中隔穿孔較大、修補(bǔ)較困難或修補(bǔ)手術(shù)失敗患者，其中男性9例、女性4例；年齡18～50歲，平均34歲。醫(yī)源性8例、外傷性2例、自用中藥腐蝕傷2例、因吸食毒品損傷1例。鼻中隔穿孔前后徑1.1～1.9 cm，上下徑0.8～1.3 cm；其中1例因吸食毒品引起的穿孔約1.3 cm×1.9 cm。鼻中隔前部軟骨部穿孔8例、中后部軟骨及骨部穿孔5例，其中2例在外院經(jīng)多次手術(shù)修補(bǔ)失敗?；颊叩闹饕R床表現(xiàn)有頭痛，鼻腔干燥，反復(fù)鼻出血，鼻腔易結(jié)痂，呼吸有哨音。術(shù)前用洗鼻液清洗兩側(cè)鼻腔，清除鼻腔內(nèi)痂塊，保持穿孔邊緣清潔，吸食毒品的要戒除毒癮。

1.2方法 手術(shù)需2人完成，均選擇全身麻醉。于一側(cè)耳后作一切口。逐層分離至骨膜，根據(jù)鼻中隔穿孔的大小分離切取乳突部骨膜。于同一耳的耳屏部作一切口，分離切取耳屏軟骨，將軟骨修平，切取的乳突部骨膜及耳屏軟骨要比鼻中隔穿孔的面積大，將切取的乳突骨膜及耳屏軟骨鋪平備用；于鼻中隔左側(cè)前部皮膚與黏膜交界處作一弧形切口，上至鼻頂，下至鼻底部并向后外側(cè)延伸，切至黏軟骨膜及黏骨膜下，在鼻內(nèi)鏡輔助下于黏軟骨膜和黏骨膜下向后分離至穿孔，再沿穿孔周圍分離，將左側(cè)鼻中隔的黏軟骨膜及黏骨膜分離開，如已作鼻中隔黏膜下切除術(shù)即將兩側(cè)鼻中隔黏軟骨膜及黏骨膜分離開即可，將鼻底部黏骨膜盡量向后向外分離，以利轉(zhuǎn)移翻轉(zhuǎn)上頜竇前壁肌骨膜瓣時(shí)容易通過。于左側(cè)唇齦溝作一切口，同上頜竇根治術(shù)，根據(jù)鼻中隔穿孔大小可適度擴(kuò)大切口，于黏膜下與肌肉層之間分離，左右可達(dá)5 cm，上下可達(dá)3 cm，但要注意分離、保護(hù)眶下神經(jīng)及血管。根據(jù)鼻中隔穿孔大小切取一蒂部在內(nèi)側(cè)梨狀孔邊緣的肌骨膜瓣，將肌骨膜瓣沿骨膜表面分離至梨狀孔邊緣，并沿梨狀孔骨面向內(nèi)將鼻腔外側(cè)壁至鼻底部黏骨膜分離開，與從鼻中隔處的切口相通，將通道盡量擴(kuò)大以利轉(zhuǎn)移的肌骨膜瓣易通過。將肌骨膜瓣沿通道自梨狀孔翻轉(zhuǎn)至鼻中隔穿孔處，肌骨膜瓣的骨膜面朝左，肌肉面朝右，鋪平肌骨膜瓣并與鼻中隔穿孔處的左側(cè)緣周圍縫合3～4針將其固定，將備用的耳屏軟骨于右側(cè)鼻腔置于鼻中隔穿孔處周圍的黏軟骨膜或黏骨膜之間，其右側(cè)再放置備用的乳突骨膜，耳屏軟骨和乳突骨膜與穿孔周圍的黏軟骨膜或黏骨膜重疊0.2 cm以上。將移植物鋪平后，兩側(cè)鼻腔移植物表面先填塞明膠海綿鋪平，然后再填塞碘仿紗條固定。縫合左側(cè)鼻中隔前部及左側(cè)唇齦溝切口，左側(cè)面部加壓包扎。術(shù)后予抗感染治療，每日兩側(cè)用復(fù)方薄荷滴鼻液，1周后分次取出兩側(cè)鼻腔的碘仿紗條，拆除傷口縫線。手術(shù)步驟見圖1～3。

圖1. 做移植床

圖2. 取上頜竇前壁肌骨膜瓣

圖3. 鼻中隔穿孔修補(bǔ)后

2 結(jié)果

13例患者經(jīng)手術(shù)后，其切口均一期愈合。術(shù)后左側(cè)面部稍腫脹，一般3 d后即逐漸消退。穿孔的鼻中隔均修補(bǔ)成功，隨訪7～20個(gè)月，平均10個(gè)月，鼻中隔黏膜修復(fù)完好，鼻腔結(jié)構(gòu)無異常，未發(fā)現(xiàn)鼻中隔再穿孔出現(xiàn)（圖4）；鼻腔通氣暢，無頭痛、鼻出血及鼻腔干燥結(jié)痂現(xiàn)象；未出現(xiàn)左側(cè)鼻腔明顯狹窄及面部麻木現(xiàn)象。

圖4. 鼻內(nèi)鏡下觀察術(shù)前情況（A）和術(shù)后2個(gè)月情況（B）

3 討論

鼻中隔穿孔在臨床比較常見，位于鼻中隔前部較小的穿孔易修補(bǔ)，成功率較高。但位于中后部、比較大的穿孔修補(bǔ)手術(shù)操作比較困難，且容易失敗。鼻中隔穿孔的原因很多，有醫(yī)源性、外傷性、感染性、腐蝕性等，其中醫(yī)源性較多。修補(bǔ)的方法也很多，有減脹縫合法、減張縫合植皮法、下鼻甲黏膜瓣修補(bǔ)法、整形修補(bǔ)法、游離中鼻甲黏骨膜片修補(bǔ)法、其他游離移植片修補(bǔ)法、硅橡膠（或塑料）片置入法［1］、“三明治”法［2］等。修補(bǔ)使用的材料也很多，有取鼻腔局部組織瓣，如帶蒂鼻腔底黏骨膜瓣、中鼻甲黏骨膜瓣、下鼻甲黏骨膜瓣、鼻中隔黏骨膜瓣；有用游離的耳屏軟骨、乳突骨膜-骨組織瓣；有用同種異體肋軟骨、膠原膜、膠片、鈦膜支架；有單用轉(zhuǎn)移的上頜竇前壁肌膜瓣、肌骨膜瓣、黏肌膜瓣［3-6］。根據(jù)修補(bǔ)材料不同可設(shè)計(jì)許多修補(bǔ)方法，如帶蒂下鼻甲黏膜瓣修補(bǔ)法、帶蒂鼻底部黏骨膜瓣修補(bǔ)法，游離中鼻甲黏骨膜瓣修補(bǔ)法，鼻中隔軟骨翻瓣法，同種異體肋軟骨修補(bǔ)。各種方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)，鼻腔局部取材有破壞鼻腔黏膜及鼻腔結(jié)構(gòu)的可能；同種異體組織或膠片等材料有可能因排異而失??；用游離的單層修補(bǔ)材料可能因血供問題，移植物壞死脫落致修補(bǔ)失敗，而且單層材料修補(bǔ)的鼻中隔較薄，易出現(xiàn)因呼吸而擺動(dòng)。傳統(tǒng)的鼻中隔穿孔修補(bǔ)手術(shù)因光源亮度不夠，視野不清，手術(shù)野比較狹窄，操作比較困難。鼻中隔穿孔修補(bǔ)手術(shù)的基本原則是：修補(bǔ)應(yīng)用的材料應(yīng)該有多層，在兩側(cè)黏膜中間最好置入1塊結(jié)締組織以形成無張力黏膜瓣封閉穿孔并固定［7］。移植物的血供要豐富。本科于鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用乳突骨膜+耳屏軟骨+帶蒂的上頜竇前壁肌骨膜瓣修補(bǔ)鼻中隔穿孔有以下優(yōu)點(diǎn)：①視野清楚，操作比較容易；②不損傷鼻腔黏膜及鼻腔結(jié)構(gòu)；③應(yīng)用帶蒂的上頜竇前壁肌骨膜瓣，可保證血液供應(yīng)，移植物容易成活和生長(zhǎng)；④上頜竇前壁肌骨膜瓣容易取得，可獲得足夠大的組織瓣；⑤應(yīng)用3層組織修補(bǔ)，可較好地封堵穿孔，修補(bǔ)后不至于因鼻中隔較薄而出現(xiàn)呼吸時(shí)擺動(dòng)。我們采用此方法修補(bǔ)13例穿孔較大或反復(fù)修補(bǔ)失敗的患者，均一次手術(shù)成功，鼻中隔黏膜修復(fù)完好，穿孔處鼻中隔組織較厚，未出現(xiàn)鼻中隔因呼吸而擺動(dòng)現(xiàn)象。

術(shù)中及術(shù)后要注意的是，切取的乳突骨膜、耳屏軟骨應(yīng)盡可能足夠大，修補(bǔ)時(shí)與穿孔周圍的黏軟骨膜或黏骨膜要重疊0.2 cm以上；轉(zhuǎn)移的上頜竇前壁肌骨膜瓣的面積要足夠大，但要注意保護(hù)眶下神經(jīng)及血管；轉(zhuǎn)移后縫合不要有張力；術(shù)后鼻腔滴復(fù)方薄荷滴鼻液，要分次填塞和取出碘仿紗條，不要將移植物移位或脫落。

［1］黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：147-148.

［2］袁樹金，孫敬武，呂秋萍，等.鼻內(nèi)鏡下“三明治”法修補(bǔ)鼻中隔穿孔［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（23）：1089-1090.

［3］孫佩智，龐長(zhǎng)安.帶蒂下鼻甲黏膜瓣在修補(bǔ)鼻中隔穿孔中的應(yīng)用［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（11）：517-518.

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［5］姜元芹，鄭建華，賴世佳.膠原膜支架聯(lián)合鼻腔底黏骨膜瓣修補(bǔ)鼻中隔穿孔16例分析［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2011，39（4）：722-723.

［6］宋銳，周亞光.單側(cè)上頜骨前壁帶蒂肌膜瓣修補(bǔ)鼻中隔穿孔［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（11）：519-560.

［7］Kridel RW，F(xiàn)oda H，Lunde KC.Septal perforation repair with acellular human dermal allograft［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1998，124（1）：73-78.

2012-09-13）

（本文編輯 楊美琴）

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王承華（Email：13711149795＠163.com）