田彥林 趙榮祥

·病例報(bào)告·

以口腔硬腭發(fā)麻、顳頜關(guān)節(jié)癥狀為主訴的鼻咽癌漏診、誤診2例

田彥林 趙榮祥

資料患者1女性，47歲。因口腔硬腭發(fā)麻2個(gè)月就診。檢查：口腔硬腭黏膜光滑，鼻腔、鼻底未見明顯異常。鼻竇CT：諸竇未見明顯異常，左側(cè)鼻咽異常軟組織影。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）：鼻咽部左側(cè)咽隱窩變淺，咽鼓管圓隆、咽鼓管咽口及蝶竇后壁局部受侵，增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化，T1W1低信號，T2W1高信號（圖1～3）。鼻咽部組織活檢：考慮為左鼻咽非角化型鱗狀細(xì)胞癌（圖4）。

患者2男性，59歲。因左耳前疼痛不適20個(gè)月，加重伴張口困難2個(gè)月就診。檢查：左顳頜關(guān)節(jié)壓痛（±），外耳道、鼓膜正常，張口一指半。顳頜關(guān)節(jié)CT：顳頜關(guān)節(jié)未見明顯異常，左側(cè)鼻咽部有異常軟組織影。MRI：左鼻咽部較大軟組織腫塊影，咽鼓管圓隆、咽鼓管咽口及頭長肌均受侵，增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化，T1WI低信號，T2WI稍高信號（圖5～7）。鼻咽部組織活檢：非角化型鱗癌（圖8）。

圖①②③MRI示病例1患者左側(cè)鼻咽部異常信號陰影。①T1WI呈低信號；②T2WI呈稍高信號；③增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化。圖④示病例1鼻咽活檢報(bào)告：左鼻咽惡性腫瘤，考慮非角化性鱗狀細(xì)胞癌。圖⑤⑥⑦M(jìn)RI示病例2患者左側(cè)鼻咽部異常信號陰影；⑤T1WI呈低信號；⑥T2WI呈高信號；⑦增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化。圖⑧示病例2鼻咽活檢病理示非角化型鱗狀細(xì)胞癌

討論鼻咽部位置深在，毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，加之鼻咽癌早期無特異性癥狀，易被臨床漏診、誤診。有關(guān)鼻咽癌漏診、誤診的報(bào)告頗多，但以口腔硬腭發(fā)麻、顳頜關(guān)節(jié)癥狀為首發(fā)主訴的病例報(bào)告不多。病例1口腔硬腭發(fā)麻考慮為鼻咽癌侵犯上頜神經(jīng)的腭神經(jīng)所致。上頜神經(jīng)為三叉神經(jīng)的第二分支，在經(jīng)過途中發(fā)出腭神經(jīng)，此神經(jīng)經(jīng)上頜骨體與蝶骨翼突之間下行，出腭大孔后分布于口腔上腭部，故此神經(jīng)受損可出現(xiàn)上腭麻木等癥狀。病例2耳前疼痛考慮是鼻咽癌累及耳顳神經(jīng)及舌咽神經(jīng)所致。舌咽神經(jīng)含有中耳感覺纖維，耳顳神經(jīng)通過咽旁間隙前隙，該兩神經(jīng)受累可致耳部神經(jīng)痛［1］。當(dāng)鼻咽癌侵及翼內(nèi)、外肌時(shí)，即可出現(xiàn)下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙。故病例2出現(xiàn)的顳頜關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀實(shí)為鼻咽癌向深部侵犯的表現(xiàn)。該病例被誤診長達(dá)20個(gè)月，足以表明不少臨床醫(yī)師對鼻咽癌可表現(xiàn)為以顳頜關(guān)節(jié)癥狀為首發(fā)主訴缺乏認(rèn)識，提示對凡有不明原因的顳頜關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀者，應(yīng)常規(guī)作鼻咽部檢查。有文獻(xiàn)［2-3］報(bào)道，MRI對軟組織的判斷較CT敏感，MRI在顯示鼻咽癌軟組織及其累及范圍、神經(jīng)組織浸潤、顱底侵犯等方面明顯優(yōu)于CT，故當(dāng)懷疑有鼻咽癌可能者，有必要進(jìn)一步做MRI檢查，以明確深部侵犯的程度。當(dāng)然內(nèi)鏡檢查是最直觀的，而在內(nèi)鏡下活檢也是最準(zhǔn)確的診斷手段，應(yīng)作為常規(guī)檢查加以應(yīng)用。

［1］黃光武，鄺國乾.實(shí)用鼻咽癌臨床診療學(xué)［M］.北京：科技出版社，2006：601.

［2］鐘沛霖，王仁生，韋波，等.CT與MRI在鼻咽癌不同分期系統(tǒng)中的應(yīng)用［J］.腫瘤預(yù)防與治療，2009，22（1）：34-38.

［3］King AD，Bhatia KS.Magnetic resonance imaging staging of nasopharyngeal carcinoma in the head and neck［J］.World J Radiol，2010，2（5）：159-165.

2012-10-25）

（本文編輯 楊美琴）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院耳鼻喉科 杭州 310006

趙榮祥（E-mail：zhaorx2008＠hotmail.com）