嵇富海 王擒云

老年病人胸外科微創(chuàng)手術(shù)的麻醉

嵇富海 王擒云

嵇富海 教授

1 老年病人的病理生理特點(diǎn)

1.1 心血管功能 隨著年齡的增長(zhǎng)，主動(dòng)脈、心肌和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)可發(fā)生改變，心臟儲(chǔ)備功能下降，包括壓力傳感器的敏感性下降、心臟對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)下降、心臟脂肪浸潤(rùn)和淀粉質(zhì)樣變致使心臟傳導(dǎo)異常、外周血管阻力增加等。因此，在應(yīng)激狀態(tài)下不能有效代償。

1.2 呼吸系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是老年人手術(shù)后死亡的主要原因之一。隨著年齡的增長(zhǎng)，肺實(shí)質(zhì)（肺泡、肺毛細(xì)血管數(shù)量減少）、呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)及氣道保護(hù)作用下降，呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能均減退，肺通氣和換氣功能下降。特別是術(shù)前就患有肺疾病的患者，隨著病情的加重呼吸功能較差，對(duì)手術(shù)的耐受性較差，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高。開(kāi)胸及上腹部手術(shù)對(duì)術(shù)后呼吸功能影響較大，而微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)的開(kāi)展大大減輕了對(duì)呼吸功能的干擾，使一些肺功能差、沒(méi)有機(jī)會(huì)手術(shù)的患者能夠安全渡過(guò)手術(shù)期。

2 術(shù)前評(píng)估

確定患者耐受手術(shù)與麻醉的能力。以病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查與特殊檢查為基礎(chǔ)，對(duì)患者進(jìn)行全面了解與評(píng)估。術(shù)前評(píng)估的重點(diǎn)應(yīng)集中在手術(shù)方式、氣道情況、呼吸系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)，擬接受一側(cè)全肺或肺葉切除術(shù)的患者重點(diǎn)評(píng)估患者的呼吸功能及可能耐受多少范圍的肺切除術(shù)，同時(shí)也需評(píng)估心血管功能狀態(tài)，良好的心功能增加患者對(duì)肺切除手術(shù)的耐受能力。

2.1 呼吸系統(tǒng) 呼吸功能評(píng)估應(yīng)通過(guò)呼吸系統(tǒng)疾病癥狀、體格檢查與肺功能檢查全面了解，對(duì)手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后可能需要的呼吸支持時(shí)間進(jìn)行預(yù)測(cè)。術(shù)前戒煙酒，糾正營(yíng)養(yǎng)不良。

呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀主要包括咳嗽、咳痰、咯血與呼吸困難?？人浴⒖忍刀嘁蚋腥?、腫瘤刺激或壓迫引起?？忍递^多者術(shù)中注意保護(hù)健側(cè)肺不被患側(cè)痰液和分泌物污染，有支氣管擴(kuò)張、咯血和肺部空洞內(nèi)有液平的患者麻醉時(shí)應(yīng)尤其注意。支氣管炎癥、聲帶充血水腫或肺水腫、支氣管痙攣和氣管塌陷等均可造成呼吸困難，術(shù)前訪(fǎng)視要重點(diǎn)關(guān)注，可選擇床邊憋氣試驗(yàn)、動(dòng)脈血?dú)夥治龅扔糜诼樽砬霸u(píng)估，對(duì)于氣道炎癥和水腫可以先行有效的治療，待病情穩(wěn)定后再行擇期手術(shù)。

胸部X線(xiàn)檢查非常重要，能提供的信息包括判斷氣管位置、肺部炎癥、肺大泡、肺膿腫、肺氣腫、肺不張、肺實(shí)變、血?dú)庑氐惹闆r。根據(jù)病情是否需要進(jìn)一步行CT/PET、MR、氣管鏡、支氣管鏡、支氣管造影與肺功能測(cè)定等。

肺功能檢查如有高碳酸血癥、1秒用力呼氣容積（FEV1）/肺活量（VC）＜49％或VC＜2 L、最大通氣量低于預(yù)計(jì)值的50％、殘氣量超過(guò)肺總量的50％、彌散功能降低50％等，提示全肺功能明顯受損，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)繼續(xù)評(píng)價(jià)單側(cè)肺功能。單側(cè)肺功能測(cè)定主要利用放射性核素測(cè)定單側(cè)肺血流。若預(yù)計(jì)手術(shù)后FEV1＜0.85 L，或切除的肺組織血流占肺總血流＞70％，則手術(shù)安全性明顯降低。

2.2 心肺聯(lián)合功能 慢性呼吸系統(tǒng)疾病合并高血壓、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病、缺血性心臟病、肥厚型心肌病等情況，單純的心功能和肺功能檢查和評(píng)估就比較局限，此時(shí)心肺功能的綜合評(píng)價(jià)就非常重要。心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是在負(fù)荷遞增的運(yùn)動(dòng)中反映人體心肺功能的指標(biāo)，經(jīng)過(guò)對(duì)各項(xiàng)參數(shù)的綜合分析，了解心、肺和循環(huán)系統(tǒng)之間的相互作用與貯備能力，用于監(jiān)測(cè)呼吸困難的程度，客觀估計(jì)呼吸困難的原因，有助于鑒別心血管疾病、呼吸疾病或癔病所致的呼吸困難，評(píng)估開(kāi)胸手術(shù)的可行性、安全性，預(yù)測(cè)手術(shù)后合并癥的危險(xiǎn)性。常用指標(biāo)有最大攝氧量（VO2max）、代謝當(dāng)量、氧通氣等量、運(yùn)動(dòng)最大通氣量、心排血量、每搏量、每搏氧耗量、CO2排出量、每分鐘通氣量（VE）、終末潮氣氧分壓、終末潮氣CO2分壓（PET?CO2）、生理死腔、呼吸困難指數(shù)和肺泡?動(dòng)脈血氧分壓差（PA?aDO2）。阻塞性通氣功能障礙時(shí)，由于通氣/血流比值（VA/Q）失調(diào)，休息時(shí)生理無(wú)效腔/潮氣量（Vd/Vt）可增高；限制性通氣功能障礙時(shí)，由于肺順應(yīng)性減低引起呼吸頻率增快，特別當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后Vt減少；肺血管疾病時(shí)，由于肺泡毛細(xì)血管床減少與 VA/Q失調(diào)，肺動(dòng)脈壓增高，VO2max減低，最快心率正?；驕p低。

3 麻醉方式和麻醉管理

3.1 雙腔氣管插管全麻 胸腔鏡手術(shù)的麻醉處理與管理要求較高，氣管插管全身麻醉除應(yīng)遵循一般手術(shù)全身麻醉的一般原則外，為保護(hù)健肺和（或）方便手術(shù)操作需采用肺隔離技術(shù)。肺隔離技術(shù)的好壞是直接影響手術(shù)是否能順利進(jìn)行的關(guān)鍵技術(shù)。目前臨床使用的主要肺隔離技術(shù)包括雙腔氣管插管、支氣管堵塞管和單腔支氣管導(dǎo)管。雙腔氣管導(dǎo)管仍是目前最主要的肺隔離方法，氣道損傷的發(fā)生率為0.2‰～2‰；支氣管阻塞導(dǎo)管可用于困難插管；單腔支氣管導(dǎo)管用于隆突切除或既往已行全肺切除的患者。

3.1.1 麻醉期間的呼吸管理

3.1.1.1 肺隔離術(shù)使術(shù)側(cè)肺萎陷：若使用雙腔支氣管導(dǎo)管行肺隔離術(shù)，在導(dǎo)管位置正確后開(kāi)始實(shí)施單側(cè)肺通氣。胸膜腔穿刺套戳入胸膜腔前必須停止患側(cè)肺通氣，可以行健側(cè)肺單側(cè)肺通氣或暫停全肺通氣使肺萎陷。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉胸膜腔前應(yīng)直視下對(duì)萎陷肺進(jìn)行充分膨肺，檢查手術(shù)吻合口或肺組織漏氣情況。完全關(guān)閉胸膜腔并放置閉式引流管后再次膨肺，術(shù)中能維持合適氧合的情況下避免純氧通氣，防止術(shù)后肺不張。

3.1.1.2 低氧血癥

（1）主要原因：手術(shù)期間實(shí)施肺隔離和單側(cè)肺通氣時(shí)發(fā)生低氧血癥的最常見(jiàn)原因是雙腔支氣管導(dǎo)管管端位置不當(dāng)，特別是右肺單肺通氣時(shí)因右上肺開(kāi)口位置的變異常會(huì)發(fā)生右上肺通氣不暢?；颊呋加新苑尾考膊∪绶螝饽[時(shí)，單側(cè)肺通氣時(shí)氣道內(nèi)氣體分布不均衡增加，小氣道過(guò)早閉合易導(dǎo)致通氣不良，失去功能的肺單位又有可能過(guò)度通氣，導(dǎo)致雙肺Vd/Vt失衡加重。

麻醉后側(cè)臥位時(shí)，肺血的分布模式是下肺占優(yōu)，但上肺通氣比下肺通氣好，所以肺Vd/Vt的改變必然影響氧合情況。開(kāi)胸后開(kāi)胸側(cè)肺萎陷，肺泡通氣明顯減少，但肺血流未明顯減少，造成開(kāi)胸側(cè)肺Vd/Vt降低。麻醉后側(cè)臥位時(shí)非開(kāi)胸側(cè)肺受腹腔內(nèi)容物、縱隔和重力的影響，通氣不良，而血流灌注相對(duì)增多，同樣造成Vd/Vt下降，以上情況造成肺內(nèi)分流增加。肺內(nèi)分流使動(dòng)脈血氧分壓下降出現(xiàn)低氧血癥。

缺氧性肺血管收縮是肺泡氧分壓下降后肺血管阻力增加的一種保護(hù)性反應(yīng)。表現(xiàn)為缺氧區(qū)域血流減少與肺動(dòng)脈阻力升高，血流向通氣良好的區(qū)域分布。缺氧性肺血管收縮使Vd/Vt失調(diào)緩解，肺內(nèi)分流減少，從而改善低氧血癥。單側(cè)肺通氣時(shí)缺氧性肺血管收縮在減少萎陷肺的血流中起重要作用。缺氧性肺血管收縮受生理因素、疾病狀態(tài)與麻醉藥物種類(lèi)的影響。其他如充血性心衰、二尖瓣疾病、急慢性肺損傷等均可影響缺氧性肺血管收縮。鈣離子通道阻斷劑、硝酸鹽類(lèi)、硝普鈉、β受體激動(dòng)劑、支氣管擴(kuò)張劑、一氧化氮與吸入麻醉藥均可抑制缺氧性肺血管收縮。缺氧性肺血管收縮受抑制后低氧血癥表現(xiàn)更明顯。

（2）低氧血癥的預(yù)防和處理：①單側(cè)肺通氣應(yīng)維持足夠的分鐘通氣量，單側(cè)肺通氣的潮氣量應(yīng)僅略小于雙肺通氣的潮氣量，呼吸頻率可大于或等于雙肺通氣時(shí)的頻率。但是也要避免氣道壓力過(guò)大，造成非開(kāi)胸側(cè)肺血向開(kāi)胸側(cè)轉(zhuǎn)移。②增加吸入氧濃度（FiO2），甚至純氧，可提高通氣側(cè)肺動(dòng)脈血氧分壓使肺血管擴(kuò)張，通氣側(cè)肺血流增加改善通氣/血流比值，有利于非通氣側(cè)肺因缺氧性肺血管收縮使肺血流更多地進(jìn)入通氣側(cè)肺。必要時(shí)采用呼氣末正壓通氣（PEEP）（1～5 cmH2O）以打開(kāi)閉合的小氣道，增加通氣面積。在行肺葉切除時(shí)結(jié)扎相應(yīng)的肺動(dòng)脈可減少分流改善氧合。③對(duì)萎陷肺采用間歇膨脹或以氣道持續(xù)正壓通氣（CPAP）（＜5 cmH2O）通氣可有效改善氧合。④良好的肌松使通氣側(cè)肺與胸廓順應(yīng)性增大，防止通氣側(cè)肺內(nèi)壓、氣道壓過(guò)高使血流減少。⑤保持通氣側(cè)管腔和氣道通暢，及時(shí)清除分泌物、血液與組織碎屑等。⑥避免使用影響缺氧性肺血管收縮的血管活性藥物。⑦壓力控制通氣模式可以在氣道壓力太高時(shí)使用。對(duì)以上方法不能緩解低氧血癥時(shí)，只能采用純氧短暫雙肺通氣以保障氧合。

3.1.2 麻醉期間的循環(huán)管理：低血壓和心律失常是老年病人胸外科微創(chuàng)手術(shù)麻醉期間循環(huán)管理的重點(diǎn)。開(kāi)胸后的縱隔擺動(dòng)易造成回心血量減少，心排血量降低，血壓下降，使心肌灌注減少。開(kāi)胸后對(duì)呼吸的不良影響導(dǎo)致缺氧或CO2蓄積，容易誘發(fā)心律失常。手術(shù)對(duì)縱隔、胸膜的刺激，對(duì)肺組織和縱隔的過(guò)分牽拉引起迷走神經(jīng)反射興奮，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯或心跳驟停等。術(shù)前有缺氧或CO2蓄積可加劇迷走神經(jīng)反射。因此術(shù)中應(yīng)維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，這里強(qiáng)調(diào)適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋X電雙頻指數(shù)（BIS）的監(jiān)測(cè)可以作為參考，BIS值＜40增加患者的術(shù)后住院日和死亡率。要求術(shù)中麻醉要有充分的鎮(zhèn)痛，抑制應(yīng)激，但又不過(guò)分抑制循環(huán)，防止血壓過(guò)低，老年病人麻醉期間的血壓下降幅度不應(yīng)超過(guò)平時(shí)平均血壓的30％。長(zhǎng)時(shí)間的低血壓還會(huì)增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。對(duì)循環(huán)功能不穩(wěn)的患者，按照可能的原因采取相應(yīng)的措施，對(duì)術(shù)中出血不多的患者，盡可能限制液體的過(guò)多輸入，可以適當(dāng)補(bǔ)充膠體溶液來(lái)彌補(bǔ)血容量的丟失。

麻醉過(guò)程應(yīng)實(shí)施嚴(yán)密的、持續(xù)的血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、PET CO2和無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）監(jiān)測(cè)，對(duì)于可能對(duì)循環(huán)干擾較大的手術(shù)可考慮采用直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)和中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)。保證合適的有效循環(huán)血量、較高的血紅蛋白水平，維持循環(huán)功能穩(wěn)定，良好的肌松可避免縱隔擺動(dòng)。若同時(shí)出現(xiàn)心律失常及急劇血壓下降，表明心律失常已對(duì)循環(huán)功能產(chǎn)生明顯影響，應(yīng)及時(shí)診斷與處理，可以暫停手術(shù)操作和應(yīng)用合理的藥物治療。

3.2 非雙腔氣管插管全麻 對(duì)于不需要肺隔離的胸腔鏡下手術(shù)，也可以考慮選擇非雙腔氣管插管全麻，胸段硬膜外加迷走神經(jīng)阻滯，喉罩或面罩通氣。

非氣管內(nèi)插管下胸腔鏡手術(shù)的麻醉處理與管理要求較高，且術(shù)中可能因多種因素導(dǎo)致需更改麻醉方式，因此要求麻醉醫(yī)師應(yīng)熟練掌握特殊體位氣管內(nèi)插管技術(shù)、肺隔離技術(shù)，并做好充分的麻醉前準(zhǔn)備工作。

對(duì)于擬行插喉罩全麻的患者應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者是否有睡眠打鼾現(xiàn)象，檢查有無(wú)扁桃體腫大、咽喉部位異常情況，因?yàn)椴搴碚滞ǔＪ窃诜侵币曄虏僮?，在患者存在咽喉部位病變時(shí)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將會(huì)發(fā)生插喉罩困難和咽喉部位損傷。術(shù)中出血或術(shù)式改變等因素可能造成麻醉方式的變更，需術(shù)中側(cè)臥位狀態(tài)進(jìn)行氣管或支氣管內(nèi)插管，如可能存在困難插管的患者應(yīng)慎重選擇此麻醉方式。

3.2.1 麻醉適應(yīng)證和禁忌證：適應(yīng)證包括術(shù)側(cè)肺非濕肺或特殊感染等需要肺隔離的病人、心肺功能良好的老年人（相對(duì)）、氣道分泌物少、手術(shù)創(chuàng)傷小、步驟簡(jiǎn)單時(shí)間短的手術(shù)。麻醉禁忌證包括過(guò)度肥胖、心肺功能差、呼吸道感染、氣道分泌多、手術(shù)方式復(fù)雜時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)。常見(jiàn)術(shù)式包括肺大泡切除術(shù)、肺腫瘤楔形切除術(shù)、胸交感神經(jīng)切除術(shù)（手汗癥）、胸壁腫瘤切除術(shù)、縱隔腫物切除術(shù)、肺葉切除術(shù)（簡(jiǎn)單）等。

3.2.2 麻醉管理：硬膜外麻醉穿刺前必須建立監(jiān)測(cè) ECG、NIBP和SpO2。完成穿刺后建立BIS監(jiān)測(cè)。動(dòng)脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓（IBP），間歇抽取動(dòng)脈血樣行血?dú)夥治?。胸腔鏡胸壁穿刺部位一般位于第4和第7肋間隙，麻醉平面約需達(dá)到T2～T10，因此硬膜外麻醉穿刺間隙選擇T7～T8或T8～T9，向頭端置管3～4 cm?？蛇x0.375％ ～0.5％ 羅哌卡因各3～4 ml或0.25％～0.5％的布比卡因。迷走神經(jīng)局部阻滯由手術(shù)醫(yī)師實(shí)施，經(jīng)術(shù)野對(duì)食道旁迷走神經(jīng)干進(jìn)行阻滯。迷走神經(jīng)干旁黏膜下局部注射2％利多卡因2～3 ml。

靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可采用丙泊酚TCI模式施行，維持BIS值約55～75之間，根據(jù)各種治療操作、手術(shù)部位與進(jìn)程對(duì)鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛的需求不同，適度地調(diào)整與平衡鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛程度。常用的丙泊酚和瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度分別為 0.5～1.5 μg/ml和0.5～2.0 ng/ml。

通過(guò)采用硬膜外阻滯麻醉，局部交感迷走神經(jīng)阻滯麻醉、靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療多種方式的復(fù)合麻醉，達(dá)到術(shù)中鎮(zhèn)靜、消除疼痛、肌肉松弛和調(diào)控生理反射的綜合目標(biāo)。各麻醉方式中靜脈或局部麻醉藥物的選擇與劑量、麻醉深度控制、神經(jīng)阻滯程度與范圍、手術(shù)體位擺放、手術(shù)者手術(shù)熟練程度等均需統(tǒng)籌考慮，術(shù)前嚴(yán)格選擇病例，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，適度調(diào)控。

呼吸監(jiān)測(cè)包括：FiO2、Vt、分鐘通氣量（MV）、呼吸頻率（RR）和PET CO2。麻醉過(guò)程中患者保留自主呼吸，手術(shù)開(kāi)胸后術(shù)側(cè)肺自然萎陷，僅依賴(lài)非手術(shù)側(cè)肺進(jìn)行呼吸，多重因素影響患者呼吸功能，包括：（1）非手術(shù)側(cè)胸廓因手術(shù)體位受壓，胸廓活動(dòng)度下降；（2）胸段硬膜外麻醉使肋間肌功能受損，胸廓活動(dòng)度下降；（3）靜脈使用的麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸抑制，咽喉部肌肉松弛，上呼吸道梗阻；（4）開(kāi)胸后自主呼吸造成反常呼吸。

上述因素致通氣量不足造成低氧血癥，通過(guò)放置鼻咽通氣道，持續(xù)面罩吸氧（3～5 L/min），適當(dāng)控制鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛深度等處理，能部分避免低血氧癥的發(fā)生。如SpO2持續(xù)≤90％ 或 PaO2≤65 mmHg，可采用面罩加壓或放置喉罩后間歇輔助通氣。輔助通氣的Vt宜偏小，頻率宜偏低，避免影響手術(shù)操作。與手術(shù)醫(yī)師良好的溝通十分重要。

手術(shù)開(kāi)胸后大多數(shù)患者的PaCO2均呈現(xiàn)不同程度的升高，部分患者可出現(xiàn)pH值下降。高碳酸血癥的不利影響和患者心、腦血管狀態(tài)有關(guān)。高碳酸血癥使機(jī)體增加兒茶酚胺釋放，舒張?bào)w循環(huán)血管，肺循環(huán)血管收縮。麻醉期間應(yīng)間歇進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，?dòng)態(tài)觀察 PaCO2變化趨勢(shì)。如PaCO2升高達(dá)80～100 mmHg，pH值下降至7.15左右，則需適當(dāng)予以輔助通氣，改善氣體交換。結(jié)合其他生命體征變化和手術(shù)進(jìn)行情況，考慮是否進(jìn)一步采用其他輔助治療措施。

開(kāi)胸后的縱隔擺動(dòng)易造成回心血量減少，心排血量降低，血壓下降，使心肌灌注減少，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜有助適度地減輕呼吸活動(dòng)度，從而減輕縱膈擺動(dòng)。完善的胸內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯有助于消除不適當(dāng)?shù)拿宰叻瓷?。高位胸段硬膜外麻醉阻滯胸交感神?jīng)可能出現(xiàn)血壓的明顯下降，需及時(shí)處理，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物。

患者術(shù)中躁動(dòng)可由疼痛、體位不適和恐懼引起，咳嗽由氣胸、牽拉肺葉、氣道分泌物刺激發(fā)生，均可通過(guò)適度的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛減少或消除。當(dāng)需要膨肺時(shí)可采用面罩或喉罩手控同步輔助呼吸。肺部復(fù)張良好時(shí)可見(jiàn)CVP呈不同程度下降。當(dāng)手術(shù)方式改變、術(shù)野出血多、術(shù)程過(guò)長(zhǎng)、低氧血癥或高碳酸血癥難以糾正等情況下，可考慮更改麻醉方式，行雙腔氣管插管全麻。

4 常見(jiàn)老年人胸外科微創(chuàng)手術(shù)注意事項(xiàng)

4.1 食管癌病人如存在嚴(yán)重梗阻，誘導(dǎo)時(shí)容易發(fā)生誤吸，預(yù)防措施為避免氣管插管時(shí)的咽喉部損傷和采取頭高半臥位誘導(dǎo)。

4.2 胃腸缺血是吻合口瘺的原因之一，胃腸道受迷走神經(jīng)和T6～T10交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)。胸部硬膜外阻滯可以通過(guò)阻滯交感神經(jīng)擴(kuò)張胃腸道血管，使胃腸血流增加，但必須保證充足的有效循環(huán)血量，以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

4.3 氣胸患者行胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。主要問(wèn)題是避免誘導(dǎo)時(shí)面罩通氣加重氣胸程度，形成張力性氣胸，進(jìn)而壓迫縱隔影響循環(huán)?？刹扇≌T導(dǎo)前充分面罩吸純氧，充分氧合，可以不用面罩正壓通氣進(jìn)行雙腔氣管插管術(shù)，插管成功確定導(dǎo)管位置后，早期行健側(cè)肺單肺通氣。術(shù)前有胸腔閉式引流且引流通暢的可避免此問(wèn)題。有些患者有雙側(cè)肺大泡、雙側(cè)氣胸，在雙腔氣管導(dǎo)管插管成功后注意聽(tīng)診雙肺呼吸音，疑有張力性氣胸者早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，措施包括胸腔閉式引流，或用大號(hào)的穿刺針穿過(guò)胸壁，排出胸腔內(nèi)高壓氣體。

4.4 有些患者合并有COPD，單肺通氣時(shí)氣道壓力過(guò)高，呼吸性呼吸困難，PET CO2監(jiān)測(cè)波形平臺(tái)期斜率較大，聽(tīng)診雙肺有哮鳴音。這類(lèi)病人在麻醉前需控制呼吸道癥狀，包括抗炎、擴(kuò)張支氣管、排痰和支持治療等。

4.5 有過(guò)敏性因素的病人在圍術(shù)期避免使用可能誘發(fā)過(guò)敏的藥物，誘導(dǎo)前可使用靜脈注射甲強(qiáng)龍、氨茶堿、多索茶堿等藥物，使用吸入糖皮質(zhì)激素和β受體激動(dòng)劑。麻醉藥物的選擇避免使用可能過(guò)敏或是誘發(fā)組胺釋放的藥物，如琥珀膽堿，較大劑量或快速注射阿曲庫(kù)銨和美維松后可引起組胺釋放；芬太尼說(shuō)明書(shū)上注明哮喘患者慎用；有報(bào)道丙泊酚可能誘發(fā)哮喘；嗎啡可通過(guò)作用于迷走神經(jīng)誘發(fā)輕度哮喘患者的支氣管痙攣，大劑量嗎啡可能使血漿組胺增高；箭毒可引起組胺釋放，誘發(fā)支氣管收縮。氯胺酮和異氟醚、七氟醚可擴(kuò)張支氣管。

4.6 利多卡因可有效地治療術(shù)中支氣管痙攣。靜脈注射利多卡因可以迅速達(dá)到有效的氣道麻醉，但是同時(shí)也可能使支氣管的張力增高。氣道插管前靜注利多卡因或喉頭、聲門(mén)下表面麻醉可防止支氣管痙攣反射。但是利多卡因氣霧劑可能因直接刺激而誘發(fā)易感患者支氣管痙攣。酯類(lèi)局麻藥可能引起過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)慎用。

4.7 簡(jiǎn)單的縱隔占位手術(shù)可以采用微創(chuàng)的胸腔鏡方式手術(shù)，包括胸腺瘤、縱隔囊腫。目前心血管疾病的微創(chuàng)手術(shù)也開(kāi)展的較多，比如簡(jiǎn)單的房缺修補(bǔ)術(shù)、單支病變的冠脈搭橋術(shù)，動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)等。這類(lèi)手術(shù)需做好動(dòng)、靜脈壓力的監(jiān)測(cè)，備好搶救藥物和體外循環(huán)，術(shù)中需要肺隔離技術(shù)，控制好液體管理、維持心臟氧供和氧耗的平衡。

5 術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減輕患者的疼痛并消除疼痛所致的不良反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式多種多樣，可根據(jù)患者不同病理生理情況、術(shù)中麻醉方式及效果選擇靜脈、硬膜外鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)阻滯和椎旁阻滯等，并建議采用多模式鎮(zhèn)痛技巧，應(yīng)用一些非甾體類(lèi)抗炎藥，盡可能減少阿片類(lèi)藥用量，從而減少相關(guān)并發(fā)癥。

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10.3969/j.issn.1003?9198.2013.12.003

2013?10?08）

215006 江蘇省蘇州市，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科