楊大震 張慧林 花向東 王素敏 張蕾 黃小兵 石曉燕

宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是一組與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的癌前期病變的統(tǒng)稱，包括宮頸輕度、中度及重度不典型增生，反映了宮頸癌發(fā)生及發(fā)展的連續(xù)過程，重度宮頸上皮內(nèi)瘤變是CIN 發(fā)展為浸潤癌的最后關(guān)鍵階段，因此準(zhǔn)確診斷及合理治療防止其進(jìn)展為浸潤癌尤為重要。本文回顧性分析我院收治的陰道鏡宮頸活檢診斷為CINⅢ的72 例住院治療患者。對其宮頸錐切前后的組織學(xué)結(jié)果及部分進(jìn)一步治療后的組織學(xué)結(jié)果進(jìn)行對比研究，探討CINⅢ的合理治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012 年1 月至2013 年2 月我院收治的72 例經(jīng)陰道鏡下行宮頸多點(diǎn)活檢病理證實(shí)為宮頸CINⅢ的住院患者為研究對象，患者年齡26 ～68 歲，平均(43.1 ±6.7)歲，28 例(39%)年齡＜40 歲，有生育要求者5 例(7%)，絕經(jīng)12 例。其中48 例為普查發(fā)現(xiàn)，16 例有接觸性出血史，8 例有白帶增多病史，23 例行人乳頭瘤病毒(HPV)檢測，1 例為陰性。

1.2 研究納入標(biāo)準(zhǔn) (1)所有患者術(shù)前行液基薄層細(xì)胞檢測(TCT)，陰道鏡及宮頸組織活檢，CINⅢ診斷明確;(2)術(shù)后標(biāo)本病理診斷需有腺體累及情況、邊緣情況描述。

1.3 治療方式 所有72 例患者均行宮頸錐切術(shù)，于碘試驗(yàn)顯示不染色區(qū)外0.5 ～1.0 cm 處行錐切術(shù)，錐高2.0 ～2.5 cm。34 例無生育要求者進(jìn)一步行全子宮切除術(shù)，2 例因錐切提示早期浸潤癌行廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0 軟件包進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸錐切術(shù)后與陰道鏡多點(diǎn)活檢病理比較 54例病理不變，符合率為75.0%，2 例病理為浸潤癌，占2.8% 16 例病理為炎癥或CIN Ⅰ～Ⅱ，占22.2%。見表1。

表1 陰道鏡下多點(diǎn)活檢與宮頸錐切術(shù)病理結(jié)果比較(n=72)

2.2 全子宮切除術(shù)后與宮頸錐切術(shù)后病理比較 對34 例無生育要求或無隨訪條件者行全子宮切除術(shù)，術(shù)后子宮病理標(biāo)本病灶殘留7 例(20.6%)，其中CIN Ⅰ4 例、CIN Ⅱ3 例。宮頸錐切基底補(bǔ)切切緣陽性者2 例(5.9%)，其中切緣病理示CIN Ⅰ1 例、CINⅡ1 例。全子宮切除術(shù)后標(biāo)本病理提示慢性宮頸炎27 例(79.41%)。已做宮頸錐切后再作全子宮切除者34例，病理結(jié)果比較見表2。

表2 宮頸錐切術(shù)與全子宮切除術(shù)后病理結(jié)果比較(n=34)

2.3 宮頸錐切術(shù)和全子宮切除術(shù)后轉(zhuǎn)陰率 12 例HPV 陽性患者接受宮頸錐切術(shù)，術(shù)后6 月復(fù)查，11 例轉(zhuǎn)陰。10 例HPV 陽性患者經(jīng)過全子宮切除術(shù)，術(shù)后6月復(fù)查全部轉(zhuǎn)陰。

3 討論

近年來宮頸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，以每年2% ～3%速度上升，而發(fā)病年齡呈年輕化傾向，降低宮頸癌發(fā)病率的關(guān)鍵是提高CIN 的篩查技術(shù)，正確的診斷和規(guī)范化的治療。目前宮頸癌前病變的篩查、診治、管理基本原則與標(biāo)準(zhǔn)的診療程序是應(yīng)用宮頸細(xì)胞學(xué)與HPV-DNA、陰道鏡檢查、宮頸病理學(xué)，即三階梯技術(shù)(three step technique)。本組72 例患者中48 例(66.7%)均為普查發(fā)現(xiàn)，可見大多數(shù)CIN 患者無明顯臨床癥狀，近年來宮頸癌的發(fā)病率逐年上升并有年輕化趨勢，因此對所有有性生活的婦女均應(yīng)進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)篩查。

HPV 感染是宮頸高級別病變和宮頸癌發(fā)生的必然條件，但前提必須是持續(xù)感染，90%以上的患者可檢測到一種或多種高危型HPV(HR-HPV)的感染。本組23 例錐切標(biāo)本行HPV 檢測，22 例陽性，陽性率達(dá)95.7%。既往對ASC-US 患者均需行陰道鏡檢查，隨著HPV 檢測的開展，HPV 陰性患者可免于陰道鏡檢查。2011 年美國陰道鏡宮頸病理協(xié)會(ASCCP)聯(lián)合多個專業(yè)機(jī)構(gòu)共同對宮頸癌的篩查指南進(jìn)行了更新，其中關(guān)于細(xì)胞學(xué)和HPV 檢測結(jié)果不一致時的處理做出說明:HPV 陰性而細(xì)胞學(xué)為ASC-US 時，宮頸癌和癌前病變的危險非常低，與雙陰性女性沒有明顯的差別，可繼續(xù)常規(guī)篩查;如果HPV 陽性，ASC-US 或細(xì)胞學(xué)為LSIL 或更嚴(yán)重者應(yīng)按ASCCP 指南處理，進(jìn)行陰道鏡檢查。HPV 檢測也用于宮頸CINⅢ錐切術(shù)后的檢測，錐切后HPV 感染是逐漸被清除的。Song 等［1］報道錐切后6 月內(nèi)HR-HPV 清除率為92.6%。Kim等［2］報道HR-HPV 陽性CIN 患者，LEEP 治療后3、6、9、12 月HPV 持續(xù)感染率分別為45.6%、14.3%、6.3%和2.2%，6 月內(nèi)HR-HPV 清除率為95.7%。高危型HPV 感染不但與CIN 的發(fā)生有關(guān)，而且與CIN 錐切后病變復(fù)發(fā)有關(guān)。HPV 持續(xù)感染是復(fù)發(fā)CIN 的顯著危險因素，以上研究提示錐切后6 月是進(jìn)行HPV 檢測的關(guān)鍵時間點(diǎn)，可成為錐切術(shù)后病變復(fù)發(fā)與否的主要檢測指標(biāo)。

陰道鏡檢查是一種簡單而有效的診斷子宮頸有無病變的方法，由于陰道鏡可將病灶放大10 ～40 倍，可以觀察肉眼看不到較微小的病變，又可在陰道鏡定位下作活組織檢查，從而提高陽性檢出率，協(xié)助臨床及早發(fā)現(xiàn)癌前病變和癌變。子宮頸活檢是診斷CIN 最可靠的方法，在陰道鏡引導(dǎo)下對可疑部位行多點(diǎn)活檢是明確CIN 診斷的最好方法。但陰道鏡檢查也有其局限性，陰道鏡檢查及活檢的準(zhǔn)確性受檢查者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平影響，陰道鏡下活檢無法取得宮頸管內(nèi)病變;CIN 多為多中心性的，陰道鏡下活檢取材有限，因此可能會遺漏高級別病變。本組資料顯示，72 例行宮頸錐切患者中，術(shù)后病理升級為浸潤癌2 例，占2.8%，提示宮頸錐切對于進(jìn)一步明確診斷的重要性。因此對所有CIN Ⅲ患者均需進(jìn)行宮頸錐切手術(shù)以達(dá)到治療和明確診斷。如宮頸萎縮，錐切手術(shù)困難時，必須無臨床浸潤癌證據(jù)及病理排除浸潤癌，必要時先行組織大塊活檢。

CINⅢ行宮頸錐切術(shù)后是否要進(jìn)一步治療，尤其是對切緣為陽性有生育要求的患者，是目前困擾婦產(chǎn)科醫(yī)生的難題。近年來隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高及宮頸CINⅢ發(fā)病年輕化的趨勢，越來越多的患者要求保留其生育功能，既往對宮頸CINⅢ患者多采取子宮全切手術(shù)。本組72 例患者有34 例患者再次行子宮切除術(shù)，其中27 例(79.4%)術(shù)后病理轉(zhuǎn)陰，存在治療過度的問題。7 例病理切緣陰性診斷級別降低，提示宮頸CINⅢ多中心發(fā)病特點(diǎn)。2 例切緣陽性病理診斷級別降低?？梢婂F切切緣陽性者殘留病變的風(fēng)險更高。目前對是否進(jìn)一步行子宮全切術(shù)治療存在很大爭議。有研究表明，宮頸錐切術(shù)后的復(fù)發(fā)率為3.0%，子宮全切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率為2.7%［3］?？梢娙訉m切除術(shù)并不能減少CIN 患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率。蘭嵐等［4］對259 例HPV 陽性患者進(jìn)行隨訪觀察，術(shù)后6 月復(fù)查時，行宮頸錐切術(shù)的HRHPV 轉(zhuǎn)陰率為92.47%;行子宮全切術(shù)的轉(zhuǎn)陰率為94.52%，2 種術(shù)式轉(zhuǎn)陰率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，術(shù)前經(jīng)過滿意的陰道鏡下宮頸活檢病理證實(shí)為CINⅢ患者，尤其年輕、有生育要求者行宮頸錐切術(shù)是安全和可靠的。Lu 等［5］研究提示切緣陽性患者復(fù)發(fā)率高達(dá)40%。復(fù)發(fā)或持續(xù)病變的高危因素主要有HPV陽性、切緣陽性、大病灶、老年、累及宮頸腺體等［6］。因此對年齡較大，HPV 持續(xù)陽性及有子宮肌瘤等合并癥患者應(yīng)行子宮全切術(shù)。

［1］ Song SH，Lee JK，Oh MJ，et al. Persistent HPV infection afterconization in patients with negative margins［J］. Gynecol Oncol，2006，101(3):418-422.

［2］ Kim YT，Lee JM，Hur SY，et al. Clearance of human papillomavirus infection after successful conization in patients with cervical intraepithelial neoplasia［J］. Int J Cance，2010，126(8):1903-1909.

［3］ Boulanger JC，Gondry J，Verhoest P，et al. Treatment of CIN after menopa-use［J］. Eur J Obstet-Gynecol Reprod Biol，2001，95(2):175-180.

［4］ 蘭嵐，黃冬梅，鄧克紅，等.高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床診治分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29 (2):140-144.

［5］ Lu CH，Liu FS，Kuo CJ，et al. Prediction of persistence or recurrence after conization for cervical intraepithelial neoplasia Ⅲ［J］. Obstet Gynecol，2006，107(4):830-835.

［6］ Moss EL，Dhar KK，Byrom J et al. The diagnostic accuracy of colposcopy in previously treated cervical intraepithelial neoplasia［J］. J Low Genit Tract Dis，2009，13 (1):5-9.