營養(yǎng)干預對老年營養(yǎng)不良血液透析患者的療效研究

楊 荊，王 茜

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎臟內科 650032）

營養(yǎng)不良是老年（≥60歲）血液透析患者的嚴重并發(fā)癥之一，直接影響其長期生存率。本文對2012年1月至2012年12月本院血液透析中心34例營養(yǎng)不良老年血液透析患者進行為期1年的營養(yǎng)干預，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2012年1月至2012年12月在本院血液透析中心治療的34例營養(yǎng)不良的老年（年齡大于或等于60歲）血液透析患者，進行為期1年的營養(yǎng)干預。其中男21例，女13例，年齡62～81歲，平均 （67.5±9.4）歲，透析齡3～56個月，平均 （16.9±7.4）個月。其中糖尿病腎病12例，腎小動脈硬化癥10例，慢性腎小球腎炎4例，痛風性腎病3例，慢性間質性腎炎2例，多囊腎2例，梗阻性腎病1例。所有入選病例均符合慢性腎衰竭診斷標準，透析齡大于或等于3個月，并排除惡性腫瘤、嚴重肝臟、肺臟及其他嚴重慢性疾病，且愿意配合者。

1.2 方法

1.2.1 血液透析治療 采用德國費森尤斯、貝朗以及瑞典金寶3種血液透析機型，用碳酸氫鈉透析液，聚砜膜中空纖維透析器，透析頻率2～3次／周，每次4～5h，血流量180～250 mL／min，透析液流量500mL／min。

1.2.2 營養(yǎng)干預

1.2.2.1 保證血液透析充分性 所有患者每周有效透析時間不少于10h，尿素清除指數(shù)（urea removal index，Kt／V）不低于1.2；采用血液透析聯(lián)合血液灌流、血液透析聯(lián)合血液濾過多種血液凈化方式；適時調整干體重，密切監(jiān)測血管通路。

1.2.2.2 糾正貧血 所有患者均使用促紅細胞生成素皮下注射，并根據(jù)血清鐵蛋白補充鐵劑，部分老年患者口服鐵劑吸收較差，建議靜脈補鐵（常用蔗糖鐵）；嚴重貧血患者適時輸入新鮮懸浮紅細胞。

1.2.2.3 制定膳食方案 結合老年患者活動量小，消化功能弱，制定個體化膳食方案，推薦熱量攝入30～35kcal／（kg·d），蛋白質攝入1.200～1.300g／（kg·d），以優(yōu)質蛋白質為主，經濟允許下推薦補充復方α-酮酸制劑0.075～0.120g／（kg·d）；避免高鉀、高磷食物，鼓勵適當進食水果、蔬菜，適時補充葉酸、維生素B、C。

1.2.2.4 營養(yǎng)管理和提高患者依從性 血液透析患者均有不同程度的惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，適時給予促胃腸動力藥；經濟允許下推薦間斷靜脈補充左卡尼汀以改善L-肉堿缺乏所致納差；對重度營養(yǎng)不良患者建議間斷補充脂肪乳。建立良好的醫(yī)患、護患關系，全面了解患者的飲食結構，組織營養(yǎng)講座和病友交流，提高患者依從性。

1.3 營養(yǎng)狀況評估標準 采用主觀綜合營養(yǎng)評估法（subjective global assessment，SGA）［1］，即根據(jù)患者病史、體檢等5方面進行綜合評估，依次分3個等級：營養(yǎng)良好、輕中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良。

1.4 監(jiān)測指標 （1）結合食物成分表，計算蛋白質及熱量攝入情況，分別于營養(yǎng)干預前、干預后6個月、12個月各測定1次；（2）人體測量學指標：包括無內瘺側肱三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold，TSF）以及同側上臂肌圍（mid-arm muscle circumference，MAMC），分別于營養(yǎng)干預前、干預后6個月、12個月各測定1次；（3）生化及血常規(guī)指標測定：包括血清清蛋白（albumin，ALB）、前清蛋白（pre-albumin，PA）、鐵蛋白（serum ferritin，SF）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb），分別于營養(yǎng)干預前、干預后6個月、12個月各測定1次。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，等級資料以構成比（%）表示，采用秩和檢驗；計量資料以±s表示，應用Kolmogorov-Smirnov檢驗對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性驗證，符合正態(tài)分布、方差齊性的自身前后對照采用配對t檢驗，方差不齊時用t加權檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 營養(yǎng)干預前、后營養(yǎng)狀況比較 按照SGA評估標準，老年血液透析患者營養(yǎng)干預后6、12個月分別與干預前比較，營養(yǎng)狀況明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，P＜0.05），見表1。

表1 營養(yǎng)干預前、后營養(yǎng)狀況比較［n（%）］

2.2 營養(yǎng)干預前、后膳食攝入比較 老年血液透析患者營養(yǎng)干預后6、12個月分別與干預前比較，蛋白質、熱量攝入量均增加，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，P＜0.01），見表2。

表2 營養(yǎng)干預前、后膳食攝入比較（±s）

表2 營養(yǎng)干預前、后膳食攝入比較（±s）

a：P＜0.05，與干預前比較；b：P＜0.01，與干預前比較。

項目 干預前個月蛋白質（g／kg·d） 0.87±0.12 1.04±0.20a1.18±0.17干預后6個月 12 b熱量（kcal／kg·d） 25.80±4.16 31.41±4.09a33.21±3.75b

2.3 營養(yǎng)干預前、后各營養(yǎng)指標比較 老年血液透析患者營養(yǎng)干預后6、12個月分別與干預前比較，TSF、MAMC、ALB、PA、HGB均增加，與干預前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，P＜0.01）；SF與干預前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 營養(yǎng)干預前、后各營養(yǎng)指標比較（±s）

表3 營養(yǎng)干預前、后各營養(yǎng)指標比較（±s）

a：P＜0.05，與干預前比較；b：P＜0.01，與干預前比較。

營養(yǎng)指標 干預前個月TSF（mm） 3.61±1.67 4.05±1.48a4.18±1.34干預后6個月 12 b MAMC（cm） 19.83±2.12 23.14±2.04a25.40±2.56b ALB（g／L） 27.80±2.70 32.37±3.10a35.78±2.40b PA（g／L） 0.29±0.04 0.32±0.03a0.34±0.05b SF（μg／L） 161.34±42.21 159.92±45.67 164.06±43.71 HGB（g／L） 70.10±7.20 82.60±12.40a93.23±11.50b

3 討 論

營養(yǎng)不良是老年血液透析患者死亡的獨立高危因素［2］，積極進行合理的營養(yǎng)干預，降低老年血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率［3］，有利于提高長期生活質量，改善預后。

充分血液透析是營養(yǎng)干預的重要內容，它不僅能減少尿毒癥毒素在體內滯留，糾正代謝紊亂，還能改善患者消化道癥狀，提高食欲［4-5］。老年患者血管條件差，動靜脈內瘺阻塞率高；同時伴發(fā)心血管功能欠穩(wěn)定，血液透析時血流量低，對透析耐受性差；加上經濟因素等都可導致血液透析不充分。本研究中所有患者Kt／V不低于1.2，這是進行其他營養(yǎng)干預的前提。通過為期1年的營養(yǎng)干預，營養(yǎng)良好老年血液透析患者由干預前0例增加至14例（占41.1%），輕中度營養(yǎng)不良由干預前19例（占55.9%）減少至16例（占47.1%），重度營養(yǎng)不良由干預前15例（占44.1%）減少至4例（占11.8%），干預前、后比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

營養(yǎng)不良血液透析患者普遍存在蛋白質、熱量攝入不足［6］，內分泌紊亂、代謝性酸中毒等均可促進蛋白質分解代謝；加上血液透析本身對人體就是一個能量消耗的過程［7-8］。本組資料在充分血液透析保障下，結合老年患者胃腸功能衰退、活動量小等自身特點，制定個體化膳食方案，以多形式提高營養(yǎng)干預的依從性，結果顯示與營養(yǎng)干預前比較，干預后6、12個月蛋白質、熱量攝入量均增加（P＜0.05）。

在科學合理的營養(yǎng)干預下，本研究34例老年血液透析患者在蛋白質、熱量攝入量增加的同時，各營養(yǎng)指標均有明顯改觀，干預后6、12個月患者 TSF、MAMC、ALB、PA、HGB與干預前比較均增加，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預前、后SF比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），可能與血液透析患者除功能性缺鐵外，還存在鐵負荷過重、鐵利用障礙以及微炎癥狀態(tài)相關［9-10］。

綜上所述，老年血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良與多因素關聯(lián)，早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良，及時給予科學合理的營養(yǎng)干預能改善其營養(yǎng)狀況，減少血液透析并發(fā)癥，延長壽命。

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