向川江

（廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院乳腺甲狀腺小兒外科 545006）

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤［1］。手術(shù)后乳房的缺失給患者身心造成巨大傷害，也嚴(yán)重影響其家庭功能和社會(huì)功能。乳房再造手術(shù)不僅可以恢復(fù)女性完美的形體，同時(shí)亦能有效緩解因乳房缺損或變形而帶來(lái)的心理壓力，恢復(fù)其自信心及社會(huì)參與意識(shí)［2］。隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的進(jìn)步，早期乳腺癌的診斷率和治愈率在不斷攀升，為Ⅰ期乳房重建提供了有利時(shí)機(jī)。中國(guó)女性乳房體積普遍較小，背闊肌乳房重建具有供區(qū)損傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，使其成為目前中國(guó)開(kāi)展最為廣泛的重建手術(shù)［3］。筆者科室自2010年6月至2012年6月共行背闊肌帶蒂肌皮瓣Ⅰ期乳房重建手術(shù)16例，經(jīng)過(guò)全程優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，再造乳房恢復(fù)良好，患者身心康復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2012年6月，應(yīng)用該術(shù)式治療乳腺癌患者16例，年齡為29～54歲，平均40.3歲。腫瘤位于乳房外上象限7例，外下象限3例，內(nèi)上象限5例，乳暈后方1例。腫瘤長(zhǎng)徑最大6.0cm×5.0cm，最小1.5cm×1.0cm。根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟提出的TNM（T：原發(fā)腫瘤、N：淋巴結(jié)、M：轉(zhuǎn)移）腫瘤分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期9例，Ⅲ期2例。病理診斷：16例均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。淋巴結(jié)狀態(tài)：術(shù)前觸及腫大淋巴結(jié)4例，術(shù)后病理示同側(cè)腋窩陰性9例，1～4枚陽(yáng)性5例，大于4枚陽(yáng)性2例。本組患者均采用帶蒂背闊肌肌皮瓣行Ⅰ期乳房重建術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 全面的身心狀態(tài)評(píng)估 采用與患者面對(duì)面交流及與患者家屬特別是配偶溝通，全面了解患者的心理狀態(tài)及社會(huì)支持度。通過(guò)上述評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者普遍存在對(duì)手術(shù)效果和腫瘤復(fù)發(fā)的擔(dān)心，對(duì)重建乳房期望值過(guò)高，經(jīng)濟(jì)條件、家屬特別是配偶的支持度均是影響患者心理狀態(tài)的重要因素。

1.2.1.2 同步做好患者及家屬的心理護(hù)理 疾病給患者及家屬均帶來(lái)了帶來(lái)巨大的心理壓力，家屬是患者最重要的看護(hù)者和社會(huì)支持者，家屬過(guò)度的焦慮不僅影響自身的健康，同時(shí)也會(huì)影響患者的情緒、治療和康復(fù)［4］。因此，詳細(xì)向患者及家屬講解該手術(shù)的方法、在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀、優(yōu)缺點(diǎn)，并請(qǐng)同類(lèi)手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說(shuō)法，讓患者及家屬對(duì)該手術(shù)有較全面的了解并建立合理的期望值。還要給患者足夠時(shí)間思考，讓其深思熟慮后自愿接受該手術(shù)。本組1例簽兩次手術(shù)同意書(shū)后都反悔，后經(jīng)其配偶及姐姐開(kāi)導(dǎo)，并請(qǐng)一位患者現(xiàn)身說(shuō)法，后來(lái)患者主動(dòng)找醫(yī)師要求手術(shù)并簽署手術(shù)同意書(shū)，術(shù)后效果較好，出院3個(gè)月回訪，患者已返回工作崗位。

1.2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 除常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備外，還要做好供區(qū)和受區(qū)皮膚的準(zhǔn)備，剔除影響手術(shù)視野及操作的汗毛，保護(hù)好受區(qū)及供區(qū)的手術(shù)標(biāo)記；戒煙酒，防止血管收縮或擴(kuò)張，以免引起術(shù)后皮瓣血運(yùn)差或術(shù)區(qū)出血。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 病情觀察 （1）密切觀察意識(shí)狀態(tài)及生命體征變化；（2）密切觀察術(shù)區(qū)與供皮區(qū)傷口敷料的滲血情況，如傷口滲血較多時(shí)，要通知醫(yī)生及時(shí)更換敷料保持傷口干燥清潔，防止感染［5］；（3）定時(shí)觀察患肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、肢端動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色及溫度，判斷患肢功能狀態(tài)。

1.2.2.2 舒適護(hù)理 由于供區(qū)和受區(qū)創(chuàng)面大、損傷重，導(dǎo)致傷口疼痛，根據(jù)患者主訴及結(jié)合使用“長(zhǎng)海痛尺”評(píng)估其疼痛的程度，適時(shí)止痛，讓患者充分享受無(wú)痛的權(quán)利。還可通過(guò)調(diào)整體位、妥善固定各種管道及提供安靜舒適的環(huán)境等增加患者的舒適感。

1.2.2.3 重建乳房的護(hù)理 乳房重建術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是轉(zhuǎn)移皮瓣的血液循環(huán)障礙并出現(xiàn)皮瓣壞死，其他較為常見(jiàn)的并發(fā)癥則有傷口感染、脂肪液化、皮下積液、瘢痕形成等［6］。因此要做好如下護(hù)理：（1）重建乳房術(shù)后早期適度包扎加壓，定時(shí)通過(guò)開(kāi)窗口觀察重建乳房皮瓣的血運(yùn)。（2）乳頭、乳暈處要用中央剪空的敷料輕松覆蓋，懸空乳頭［7］，定時(shí)觀察其血運(yùn)情況，防止乳頭壞死。本組1例術(shù)后第1天出現(xiàn)乳頭顏色變成紫黑色，檢查發(fā)現(xiàn)乳頭未被架空，立即采取上述措施，2周后還是出現(xiàn)乳頭部分壞死；（3）為了防止因室溫過(guò)低而致轉(zhuǎn)移皮瓣血運(yùn)障礙，術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)保持室溫在24℃以上［8］；（4）術(shù)后3周對(duì)重建乳房進(jìn)行按摩，可沿切口由外向內(nèi)，由下向上行指腹環(huán)形按摩，每日2次，每日20～30min，可有效防止重建乳房萎縮以及脂肪組織部分變性后形成硬結(jié)。（5）術(shù)后1周拆除敷料后應(yīng)盡快佩戴松緊適度的胸罩，預(yù)防重建乳房下垂變形。

1.2.2.4 患肢功能鍛煉 根據(jù)科室自編的漸進(jìn)式康復(fù)操指導(dǎo)患者行患肢功能鍛煉，根據(jù)患者情況，循序漸進(jìn)，堅(jiān)持1年以上，每日2～4次，每節(jié)4～8個(gè)節(jié)拍。麻醉清醒后至術(shù)后3d，做握拳、轉(zhuǎn)腕、屈肘鍛煉，上肢內(nèi)收，肩關(guān)節(jié)制動(dòng)；術(shù)后3～7d，加做上抬手鍛煉，禁止肩關(guān)節(jié)外展；7～15d拔出引流管后，加做聳肩、摸耳鍛煉，禁止肩關(guān)節(jié)劇烈運(yùn)動(dòng)；15d以后加做爬墻、抱頭、后抬手、平舉鍛煉。終身保護(hù)患肢，禁止患肢提5kg以上重物，避免在患肢測(cè)血壓、抽血及注射等［9］。本組2例因懼怕疼痛，不遵照護(hù)士教授的方法鍛煉，術(shù)后第3天出現(xiàn)患肢明顯腫脹，自覺(jué)患肢疼痛加劇，經(jīng)護(hù)士按上述方法重新指導(dǎo)，并督促鍛煉，第4天患肢腫脹消退，疼痛緩解，出院后隨訪1年患肢功能良好。

1.2.2.5 負(fù)壓引流的護(hù)理 妥善固定引流管、保持通暢、遵循無(wú)菌操作原則。正確觀察記錄各引流液的色、質(zhì)、量，及早發(fā)現(xiàn)并處理活動(dòng)性出血及管道堵塞，預(yù)防管道滑脫。

1.2.2.6 康復(fù)指導(dǎo) 囑患者患肢功能鍛煉及重建乳房塑型鍛煉，勞逸結(jié)合；合理營(yíng)養(yǎng)，避免過(guò)度肥胖；遵醫(yī)囑服藥，5年內(nèi)避孕，因?yàn)槿焉锟商岣呷橄侔?fù)發(fā)可能性［10］；告知復(fù)診的時(shí)間及自查乳房的方法；鼓勵(lì)患者自強(qiáng)自信，保持心情愉快及良好的睡眠，根據(jù)身體康復(fù)情況早日回歸家庭和社會(huì)。

2 結(jié) 果

16例患者乳房重建均獲成功，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。隨訪2～24個(gè)月，平均15個(gè)月，1例乳頭部分壞死，壞死痂脫落后不影響整體外觀。全組病例均無(wú)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，乳房亦無(wú)攣縮等并發(fā)癥發(fā)生，患側(cè)上肢功能及淋巴回流恢復(fù)情況良好。全組病例2個(gè)月后均已恢復(fù)正常的家庭生活，除1例患者在家休息外，其余15例患者均已返回原工作崗位。

3 討 論

乳腺癌是一種身心疾病，很多患者治療結(jié)束后身心殘缺，不能正常地回歸到生活、工作中，難以再次融入社會(huì)。背闊肌帶蒂肌皮瓣Ⅰ期乳房重建手術(shù)的臨床應(yīng)用，給患者提供了更加人性化的治療，使乳腺癌治療的目的由單純提高生存率逐漸向提高生存質(zhì)量上轉(zhuǎn)變，同時(shí)，也給護(hù)理工作提出了更高的要求，患者及家屬術(shù)前心理負(fù)擔(dān)重，期望值高，術(shù)后舒適度降低、并發(fā)癥多［11］。因此，護(hù)理過(guò)程中術(shù)前充分準(zhǔn)備，做好全面的心理評(píng)估，同步做好患者及家屬的心理護(hù)理，術(shù)后做好病情觀察、舒適護(hù)理、再造乳房護(hù)理、患肢功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo)，能提高手術(shù)的成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥，利于疾病的康復(fù)。

由于傳統(tǒng)的乳腺癌根治手術(shù)切除了乳房、摧毀了女性的第二性征、破壞了女性的曲線美，嚴(yán)重傷害了女性的外在形象和內(nèi)在自信，對(duì)患者及其家庭和諧、生活質(zhì)量都帶來(lái)了很明顯的影響，使女性乳腺癌根治術(shù)后的婚姻、生活質(zhì)量低于一般人群。乳腺癌改良根治性術(shù)后同期行乳房重建，在保證安全的基礎(chǔ)上，恢復(fù)了患者的形體，改善了患者的生活質(zhì)量。更符合生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的總體健康狀況要求，因此，正被越來(lái)越多的患者接受［12］。患者可以在無(wú)明顯身體畸形的狀態(tài)中生活，在參加社交活動(dòng)中無(wú)身體畸形的自卑感，從而減少了心理障礙的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者早日回歸家庭和社會(huì)。

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