海南省社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的思考

鐘潔　劉芳

摘要：海南省社會醫(yī)療保險在“提標”和“擴面”上取得了顯著成績，下一階段應轉入質量提升階段，推廣三亞城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化試點經(jīng)驗，先行整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，適時再與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保整合為單一制度的統(tǒng)籌思路。同時，在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的過程中，社會醫(yī)療保險管理經(jīng)辦應統(tǒng)一劃入人社部門。

關鍵詞：海南；社會醫(yī)療保險；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

一、海南省社會醫(yī)療保險現(xiàn)狀

二、海南省社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的重要性

社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌已成為理論界關注的焦點問題，國家在政策層面也進行了一定的指引。王東進認為制度分設、管理分割、資源分散的“三分”格局增加了社會醫(yī)療保險的管理成本，降低了管理效率，不利于改變城鄉(xiāng)二元格局，對體現(xiàn)制度公平、促進社會和諧造成負面影響[1-2]。鄭功成提出“十二五”時期醫(yī)保制度建設的重心要從擴大覆蓋范圍轉移到提升質量上來，而提升質量的首要任務是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌[3]。在國家政策層面，《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》提出探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源?！丁笆濉逼陂g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險又提出了要求，明確強調加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源，有條件的地區(qū)探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險制度。

基于海南省社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀，籌資標準通過建立和經(jīng)濟發(fā)展水平、政府財政承受能力、參保（合）人經(jīng)濟承受能力的良性互動機制即可實現(xiàn)合理浮動，覆蓋率顯著提高。海南省社會醫(yī)療保險建設更重要的是對制度內(nèi)涵的提升，除在提高管理服務水平和改善費用支付方式方面進行探索外，還需要考慮制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

三、海南省社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的思路

當前，國家層面尚未出臺社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的頂層設計，不少地方已經(jīng)開始探索社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，但具體的發(fā)展路徑各異，如廣東東莞已將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三者合一，設立一體化基本醫(yī)保制度；而海南三亞實行的城鄉(xiāng)居民一體化試點則將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合二者合一，設立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。如表2所示，海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合表現(xiàn)出較高的同質性，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保采用統(tǒng)賬結合，實行了省級統(tǒng)籌，在籌資標準、報銷比例和支付限額遠高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合[4]。因此，將三亞城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化的思路在海南全省推廣符合海南省社會醫(yī)療保險的現(xiàn)實，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標準、待遇水平和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相近時最后整合為單一制度。

四、海南省社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的難點及建議

社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不單是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合之間制度如何整合的問題，還涉及管理經(jīng)辦體制如何理順的問題。如表2所示，目前海南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的行政管理歸屬于人社部門，由其下屬的社保局經(jīng)辦具體業(yè)務；新農(nóng)合的行政管理歸屬于衛(wèi)生部門，由其下屬的合管辦經(jīng)辦具體業(yè)務。當前海南省人社部門和衛(wèi)生部門對實施居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌已基本形成共識，但對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合之后的管理經(jīng)辦的歸屬問題存在較大爭議。

（一）人社部門管理經(jīng)辦的利弊分析

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合之后由人社部門管理和經(jīng)辦的典型地區(qū)是天津。在長期管理經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的過程中，人社部門已經(jīng)建立了一套較為完備的經(jīng)辦網(wǎng)絡，擁有一支較為專業(yè)的經(jīng)辦隊伍，在保費征集、基金管理與運營、定點醫(yī)院管控方面具有較為豐富的經(jīng)驗，尤其在作為第三方對醫(yī)療服務供給方的費用控制上有內(nèi)在驅動力，較為合理地控制著醫(yī)?；鸬闹С?，保障了基金的安全。但城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌之后由人社部門管理經(jīng)辦的最大弊端在于不利于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設，對農(nóng)村居民的醫(yī)療服務和健康水平都將產(chǎn)生不利影響[5]。因為在新農(nóng)合的實施過程中，通過對報銷比例方面的設置，較為合理地引導了農(nóng)村居民的就醫(yī)，有效地帶動了縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村醫(yī)療機構的發(fā)展，實現(xiàn)了農(nóng)村衛(wèi)生服務體系的整體發(fā)展。

（二）衛(wèi)生部門管理經(jīng)辦的利弊分析

以浙江嘉興為例，其將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療之后，由衛(wèi)生部門管理和經(jīng)辦。衛(wèi)生部門管理經(jīng)辦的優(yōu)勢在于可以分發(fā)揮衛(wèi)生部門主管醫(yī)療機構，熟悉醫(yī)療業(yè)務，了解居民醫(yī)療需求的優(yōu)勢，甚至可以將公共衛(wèi)生服務的某些項目植入醫(yī)療保險，制定出科學的醫(yī)療保險實施防范。從國際經(jīng)驗來看，在建立了法定醫(yī)療保障制度的112個國家中，有69.6%的國家將醫(yī)療保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生服務交由統(tǒng)一部門統(tǒng)籌管理①。但實踐證明衛(wèi)生部門“一手托兩家”將導致對醫(yī)療服務供給方監(jiān)管制約機制的缺失，不利于費用控制，即在醫(yī)療保險費用支付方式上更多地照顧了醫(yī)療服務供給方的利益。

在實踐上也有不追求管理經(jīng)辦統(tǒng)一的情況。如廣東惠州、江蘇無錫等地實行制度分設，行政管理統(tǒng)一，業(yè)務經(jīng)辦統(tǒng)一，即將新農(nóng)合的管理經(jīng)辦從衛(wèi)生部門劃入人社部門，但繼續(xù)保留該制度，繼續(xù)維持城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合獨立運行的局面。江蘇興化市也是繼續(xù)保留三個制度并存，各自歸屬于人社部門和衛(wèi)生部門，但整合了業(yè)務經(jīng)辦，即實行制度分設，行政管理分開，業(yè)務經(jīng)辦統(tǒng)一。但這兩種方式不涉及制度的整合，不符合本文提出的居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的思路。

從社會醫(yī)療保險“一元制”的制度發(fā)展趨勢和社會保險的整體性考慮，海南省居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之后的管理經(jīng)辦交由人社部門更為合適。三亞在試點過程中也在這方面進行了探索，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中心的職能整合，成立三亞市城鄉(xiāng)居民醫(yī)基本醫(yī)療保險中心；將原各鎮(zhèn)社會保險服務站和農(nóng)村合作醫(yī)療管理站進行整合為三亞市社會保障服務站；在各鎮(zhèn)轄區(qū)村委會設立勞動保障服務站。

綜上所述，今后海南省社會醫(yī)療保險建設的重心應轉入質量提升階段。做好醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作是現(xiàn)實的需要，也契合《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》的政策精神。綜合考慮海南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障對象、參加原則、基金構成、保障期限、籌資標準、待遇支付標準和統(tǒng)籌層次等因素，以及三亞城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化試點工作，海南省城鄉(xiāng)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌可現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，適時再與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保整合為單一制度。在海南省社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的過程中，管理經(jīng)辦的歸屬問題是難點，可以考慮統(tǒng)一劃歸為人社部門管理。

（責任編輯：陳薇）

參考文獻：

[1]王東進.加快基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步伐[N].人民日報，2012-05-15.

[2]王東進.切實加快醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步伐[J].中國醫(yī)療保險，2010（8）：6-8.

[3]鄭功成.加快醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌正逢其時[J].中國醫(yī)療保險，2012（4）：9-10.

[4]賴志杰.醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌路徑探析[J].中國國情國力，2012（10）：4-7.

[5]高廣穎等.試論新農(nóng)合與居民醫(yī)保一體化管理的條件和原則分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011（7）：49-51.