源于神經(jīng)纖維瘤的盆腔骶尾部惡性外周神經(jīng)鞘瘤1例報(bào)道①

任大江，李放，張志成，關(guān)凱，時(shí)述山

源于神經(jīng)纖維瘤的盆腔骶尾部惡性外周神經(jīng)鞘瘤1例報(bào)道①

任大江，李放，張志成，關(guān)凱，時(shí)述山

目的 探討源于神經(jīng)纖維瘤的盆腔骶尾部惡性外周神經(jīng)鞘瘤的臨床特征與治療。方法報(bào)道1例患者的癥狀、體征、影像學(xué)檢查、手術(shù)、化療及預(yù)后，并進(jìn)行文獻(xiàn)回顧。結(jié)果和結(jié)論源于神經(jīng)纖維瘤病惡性外周神經(jīng)鞘瘤早期診斷治療對(duì)患者具有重要意義。腫瘤侵襲性強(qiáng)，治療困難，預(yù)后不佳。

神經(jīng)纖維瘤?。粣盒酝庵苌窠?jīng)鞘瘤；治療；預(yù)后

[本文著錄格式]任大江，李放，張志成，等.源于神經(jīng)纖維瘤的盆腔骶尾部惡性外周神經(jīng)鞘瘤1例報(bào)道[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(3):290-293.

惡性外周神經(jīng)鞘瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor,MPNST)是一種非常罕見的軟組織腫瘤，多來源于周圍神經(jīng)或顯示向神經(jīng)鞘膜分化的惡性腫瘤，也可以由良性的神經(jīng)纖維瘤惡變而來。該腫瘤臨床表現(xiàn)和影像學(xué)缺乏特異性，診斷存在一定困難；同時(shí)由于腫瘤具有惡性程度高，侵襲性高，治療困難等特點(diǎn)導(dǎo)致臨床預(yù)后不佳。國內(nèi)外大多為散在病例報(bào)道。為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，在現(xiàn)有水平下更好地指導(dǎo)治療，結(jié)合本院收治的1例病例進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)回顧。

1 病例簡介

患者男性，29歲，體力勞動(dòng)者，既往體健，主因“腰痛伴左下肢疼痛1年，左下肢麻木活動(dòng)障礙2個(gè)月”于2010年10月8日入院。

患者1年前無誘因出現(xiàn)腰部疼痛伴左側(cè)腹股溝區(qū)間斷性疼痛，與活動(dòng)無關(guān)，夜間疼痛明顯。無體溫升高、咳嗽、咳痰。近2個(gè)月以來出現(xiàn)左下肢麻木，初始為足部，漸波及小腿，同時(shí)出現(xiàn)左小腿以下活動(dòng)障礙。外院行腰椎MRI診斷為“骶尾部囊腫”，就診于本院后，以“神經(jīng)纖維瘤病”收住院。

患者消瘦，跛行，全身多發(fā)牛奶咖啡斑，大小不一，大者直徑4 cm。全身多處可觸及大小不等皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)軟，直徑約2.5 cm。無視力下降。L5～S1棘突間隙壓痛，無下方放散。左側(cè)髂脊后方可捫及直徑約6 cm包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度欠佳，壓痛。左臀部以下可見5處大小不等皮膚破潰。左下肢直腿抬高試驗(yàn)45°時(shí)陽性，右側(cè)陰性。左下肢肌肉萎縮，自左小腿以下肌力均為0級(jí)，左小腿外側(cè)、足底、腘窩皮膚觸痛覺減退，足背部觸痛覺消失。鞍區(qū)感覺正常。雙下肢反射正常對(duì)稱引出，病理征陰性。

盆腔MRI示：盆腔不對(duì)稱，骶前偏左側(cè)可見不規(guī)則腫塊，呈不均勻T2高信號(hào)、T1低信號(hào)改變，邊緣分葉狀，輪廓不規(guī)整，大小約125×80×100 mm；病變經(jīng)左側(cè)閉孔內(nèi)肌和梨狀肌間間隙蔓延至臀肌間，部分肌肉亦見信號(hào)異常。膀胱、直腸均明顯受壓向右前移位。釓噴酸葡甲胺(GD-DTPA)增強(qiáng)后，病變呈明顯不均勻強(qiáng)化，以邊緣強(qiáng)化為主，中央可見不規(guī)整無強(qiáng)化區(qū)，病變部分邊緣清晰，部分與周圍結(jié)構(gòu)間界限欠清(圖1)。

患者于2010年10月21日在全麻下行左臀部及盆腔內(nèi)啞鈴狀腫物切除術(shù)，S3以下骶骨切除術(shù)。術(shù)中于臀大肌深面顯露腫物，見腫物位于臀中肌及梨狀肌之間，壓迫左側(cè)坐骨神經(jīng)，但腫物與坐骨神經(jīng)無粘連，亦非來源于坐骨神經(jīng)。切斷雙側(cè)骶結(jié)節(jié)韌帶及骶棘韌帶，自S3神經(jīng)根以下鑿斷骶骨，顯露盆腔內(nèi)腫物，分離包膜，完整切除腫物。

術(shù)后患者左下肢疼痛明顯緩解，大小便功能無明顯影響。病理結(jié)果：分化差的梭形細(xì)胞肉瘤，核分裂易見(6/HPF)，伴片狀壞死，惡性外周神經(jīng)鞘瘤可能性大。免疫組化染色：Ki-67 40%陽性，P53弱陽性，CD34片狀陽性，平滑肌肌動(dòng)蛋白(α-SMA)片狀陽性，重型鈣調(diào)蛋白結(jié)合蛋白(h-Caldesmon)陰性，S-100陰性，髓鞘堿性蛋白(MBP)陰性，神經(jīng)絲蛋白(NF)陰性，CD117核陽性。給予異磷酰胺(Ifosfamide)和多柔比星(Doxorubicin)化療3個(gè)療程后，患者再次出現(xiàn)左下肢疼痛。經(jīng)核磁復(fù)查，提示腫物復(fù)發(fā)(圖2)?；颊呒覍僖蚪?jīng)濟(jì)原因放棄治療。

圖1 術(shù)前患者盆腔影像

2 討論

神經(jīng)纖維瘤起源于施萬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞或神經(jīng)周圍的支持細(xì)胞，通常都為良性并表現(xiàn)為沿著外周神經(jīng)多發(fā)的特性，屬于常染色體遺傳性疾病。常見的神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis,NF)從臨床上可以區(qū)分為4型：①真皮或表皮孤立的神經(jīng)纖維瘤；②皮膚深層的神經(jīng)纖維瘤；③深部組織結(jié)節(jié)樣神經(jīng)纖維瘤；④廣泛的神經(jīng)纖維瘤。神經(jīng)纖維瘤病患者短期內(nèi)出現(xiàn)腫物迅速增大，應(yīng)考慮到惡變的可能，其中最常見的惡變多發(fā)生于結(jié)節(jié)狀及廣泛的神經(jīng)纖維瘤病。本例患者根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)神經(jīng)纖維瘤病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病。

惡性外周神經(jīng)鞘瘤較為罕見，常見于深部軟組織，與大的神經(jīng)干關(guān)系密切，常見的好發(fā)部位為坐骨神經(jīng)、臂叢及骶叢。以往文獻(xiàn)將惡性外周神經(jīng)鞘瘤描述為惡性神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)源性肉瘤或神經(jīng)纖維肉瘤，發(fā)病率占惡性軟組織腫瘤的5%[1]。腫瘤具有高侵襲性，可來源于外周神經(jīng)，也可由良性的神經(jīng)纖維瘤惡變而來。其中由Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病惡變的發(fā)生率據(jù)報(bào)道為2%～5%，而在普通人群中發(fā)病率為1/100萬；超過50%的惡性外周神經(jīng)鞘瘤患者曾被診斷為Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病[2-3]。惡性外周神經(jīng)鞘瘤在普通人群中多在40歲左右被發(fā)現(xiàn)，而在神經(jīng)纖維瘤病患者中則提前到30歲左右甚至更早，腫瘤惡變是Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病患者在20歲左右最嚴(yán)重的并發(fā)癥。一旦發(fā)生惡變，其惡性程度很高，轉(zhuǎn)移多見。非Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病的惡性外周神經(jīng)鞘瘤患者5年生存率為50%[4]，同時(shí)并發(fā)Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病的患者其預(yù)后不佳。因其在臨床表現(xiàn)和影像學(xué)上均缺乏特異性，故該病的診斷有一定困難，早期可能的預(yù)測因素主要依據(jù)腫瘤體積短期內(nèi)迅速增大。

圖2 術(shù)后5個(gè)月患者盆腔影像(復(fù)發(fā)后)

惡性外周神經(jīng)鞘瘤常見于軀干(50%)，其次是四肢(約30%)，然后是頭頸部(約20%)，臨床多表現(xiàn)為四肢及軀干部進(jìn)行性增大的痛性腫物。腫物進(jìn)一步發(fā)展可伴有神經(jīng)癥狀，在做出明確診斷前，癥狀可持續(xù)數(shù)月。局部穿刺活檢對(duì)明確診斷意義有限。為達(dá)到早期診斷的目的，要對(duì)患有Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病的患者進(jìn)行及時(shí)的宣教，當(dāng)腫物出現(xiàn)性狀改變或出現(xiàn)無法解釋的疼痛時(shí)，要警惕惡變的可能。

早期可以通過MRI明確診斷，也可以行局部穿刺活檢，但往往由于腫物較大，存在假陰性可能。如果活檢陰性，但疼痛和腫物增大持續(xù)發(fā)展，要進(jìn)行密切的臨床癥狀和影像學(xué)監(jiān)測，必要時(shí)可以再次行穿刺活檢。

影像學(xué)檢查缺乏特異性。如果既往診斷為Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病患者出現(xiàn)如下征象，應(yīng)警惕惡變可能：①腫瘤體積明顯增大；②瘤內(nèi)信號(hào)不均勻；③邊界不清、脂肪層受到侵及；④病灶周圍水腫。

惡性外周神經(jīng)鞘瘤最終診斷依靠病理學(xué)。病理學(xué)檢查多可見一些特征性的表現(xiàn)，如細(xì)胞呈柵欄樣排列，核異型、異常巨細(xì)胞、有絲分裂相以及壞死。細(xì)胞多具有形態(tài)學(xué)方面的異質(zhì)性，多見束狀排列的梭形細(xì)胞[5]。

目前尚未發(fā)現(xiàn)組織形態(tài)學(xué)及免疫組化方面的特異的標(biāo)志物。S-100蛋白多被用來辨別神經(jīng)鞘瘤的不同類型。然而S-100蛋白僅在50%～60%的惡性外周神經(jīng)鞘瘤患者中表達(dá)為陽性，并且S-100蛋白在其他組織及腫瘤中也可以表達(dá)陽性，因此不能通過S-100陽性診斷惡性外周神經(jīng)鞘瘤[6-7]。還有一些其他的標(biāo)記物用于對(duì)梭形細(xì)胞腫瘤的鑒別，結(jié)蛋白和平滑肌肌動(dòng)蛋白有助于鑒別平滑肌瘤，CD34和CD117用于排除胃腸間質(zhì)癌[8]。

首選的治療方法為外科手術(shù)切除，能否長期生存與手術(shù)切除是否完整有關(guān)。進(jìn)行腫瘤的廣泛切除甚至截肢的患者預(yù)后要好于僅僅進(jìn)行邊緣切除的患者。因此，早期明確診斷，可以在腫瘤體積較小時(shí)進(jìn)行根治性切除(完全切除或擴(kuò)大切除)。

放療、化療也被用于惡性外周神經(jīng)鞘瘤的治療中，但結(jié)局并不樂觀[9]。普遍認(rèn)為放療并不能顯著提高軀干和四肢惡性外周神經(jīng)鞘瘤患者的生存率[2]。但近年來，也有作者報(bào)道在行腫瘤完整切除后使用放療治療。Carli等報(bào)道，放療可以有效降低惡性外周神經(jīng)鞘瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率[10]。Valdueza等報(bào)道，減壓結(jié)合大劑量放療對(duì)那些無法進(jìn)行根治性切除的患者是最好的選擇[11]。Acharya等和Yone等也證實(shí)術(shù)后放療有助于減少腫瘤的復(fù)發(fā)，并可以抑制腫瘤的生長[12-13]，因此，應(yīng)該將放療作為腫瘤切除術(shù)后的常規(guī)治療手段，尤其對(duì)于惡性程度低的惡性外周神經(jīng)鞘瘤。不同作者報(bào)道放療后效果不同，可能與腫瘤的惡性程度有關(guān)。對(duì)于骶尾部或者椎管內(nèi)腫瘤，在手術(shù)切除后，每次放療總量不應(yīng)超過50 Gy，以免引起放射性脊髓病。對(duì)軀干和四肢惡性外周神經(jīng)鞘瘤，化療的效果尚不肯定[14-15]。化療更多適用于無法進(jìn)行手術(shù)切除或已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移的患者[16]。

惡性外周神經(jīng)鞘瘤可以發(fā)生在不同系統(tǒng)及器官，大多為散在病例。近期有作者報(bào)道了不同部位惡性外周神經(jīng)鞘瘤預(yù)后的預(yù)測因素及生存率[17-18]。局限性惡性外周神經(jīng)鞘瘤患者5年生存率50%左右，腫瘤的大小可以作為獨(dú)立的預(yù)測因素，腫瘤體積越大，預(yù)后越差。Zou等報(bào)道了腫瘤完全切除后S-100蛋白負(fù)染色與預(yù)后有關(guān)?；颊呱媛逝c腫瘤是否完整切除也存在相關(guān)性。大部分文獻(xiàn)均認(rèn)為陰性切緣是改善生存率和減少腫瘤復(fù)發(fā)最重要的因素[17]。

對(duì)無法手術(shù)切除或已發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性外周神經(jīng)鞘瘤患者，一線化療方案均包括異磷酰胺和多柔比星。在兒童和年輕人，只有在原發(fā)腫瘤大于5 cm，不可切除或初診時(shí)有轉(zhuǎn)移才考慮系統(tǒng)化療。二線化療藥物作用還未確定，但某些方案如吉西他濱/多希他賽或卡鉑/VP-16也顯示一定的療效[20]。

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Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumors in the Pelvis and Sacrococcyx Originated from Neurofibromatosis:A Case Report and Literatures Review

REN Da-jiang,LI Fang,ZHANG Zhi-cheng,et al.Orthopaedic Department,Beijing Military Area General Hospital, Beijing 100700,China

ObjectiveTo observe the characteristics and treatment of malignant peripheral nerve sheath tumor originated from neurofibromatosis and the outcome of the patients.MethodsA case was reported and the related literatures were reviewed.Results and ConclusionMalignant peripheral nerve sheath tumor is a rare soft tissue malignancy,which is with highly invasion.There are some difficulties with the diagnosis and treatment,and the outcome is poor.Early diagnosis is very important for treatment.

malignant peripheral nerve sheath tumor;neurofibromatosis;treatment;outcome

R730.264

A

1006-9771(2013)03-0290-04

2012-09-04)

北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，全軍創(chuàng)傷骨科研究所，北京市100700。作者簡介：任大江(1974-)，男，北京市人，博士，主治醫(yī)師，主要研究方向：脊柱外科，脊柱微創(chuàng)。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.03.026