郄淑燕，張夏琳，潘鈺，馬全勝，張麗華，丁永紅

臨床研究發(fā)現(xiàn)，下頸椎失穩(wěn)與交感型頸椎病的發(fā)生存在密切關(guān)系，而頸椎周圍肌肉力量失衡是造成頸椎動(dòng)力性不穩(wěn)的主要原因[1-3]。交感型頸椎病多表現(xiàn)為交感神經(jīng)激惹或抑制癥狀，由于臨床癥狀復(fù)雜，尚缺乏客觀、量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。心率變異性(heart rate variability,HRV)是一種評(píng)價(jià)植物神經(jīng)功能的有效檢查方法。本研究觀察頸部肌群等長收縮訓(xùn)練對(duì)下頸椎失穩(wěn)并發(fā)交感神經(jīng)癥狀患者HRV的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合下頸椎失穩(wěn)的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：在頸椎過伸、過屈位X片上測(cè)量相鄰兩椎體后緣滑移≥3.5 mm或角位移≥11°[4]；②存在交感神經(jīng)激惹癥狀，如頭暈或眩暈、頭痛、注意力不易集中；眼脹、干澀、視物不清、耳鳴或耳聾；心悸、胸悶、心律失常、心前區(qū)疼痛；惡心、嘔吐、腹脹、消化不良、噯氣；有時(shí)感覺疼痛、麻木但不按神經(jīng)節(jié)段或走行分布；伴情緒不穩(wěn)定，對(duì)疾病恐懼多慮[4]；③年齡30~65歲，溝通能力及治療依從性好，對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊髓型頸椎病及神經(jīng)根型頸椎?。虎谙嗨瓢Y狀的腦、眼、耳、心臟等器質(zhì)性疾??；③并發(fā)嚴(yán)重頸椎間盤突出、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、骨結(jié)核、骨腫瘤、頸部急性外傷等疾病，孕婦和哺乳期婦女。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入患者41例，分為試驗(yàn)組21例和對(duì)照組20例。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 治療方法

1.2.1 手法治療 兩組患者均接受頸椎手法治療，以手法調(diào)整為主。手法調(diào)整前，收集患者臨床資料，有序地尋找結(jié)節(jié)、條索物等陽性反應(yīng)點(diǎn)，比較此處兩側(cè)橫突、關(guān)節(jié)突、棘突與其他位置的不同處，再結(jié)合影像學(xué)，確定解剖結(jié)構(gòu)的改變，施加有利于頸椎恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)的調(diào)整手法[5]。每次20 min，每天1次，每周5 d，共3周。

1.2.2 頸部肌群等長收縮訓(xùn)練 試驗(yàn)組在手法治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用等長收縮方法，進(jìn)行頸部屈/伸、左右側(cè)屈及左右旋轉(zhuǎn)肌群的節(jié)律性肌肉保持放松訓(xùn)練。具體動(dòng)作包括以下幾組。

①患者仰臥位，治療師坐于患者頭側(cè)，雙手置于患者頭部兩側(cè)，略抬高患者頭部，保持頸椎微屈；然后緩慢施加左右側(cè)屈力量，力量漸升漸降，同時(shí)囑患者感知治療師手部力量并向相反方向?qū)梗跃S持頭部不動(dòng)。每次收縮6~10 s。忌突然施力及收力。

②患者仰臥位，枕部墊毛巾卷以保持面部水平，雙手交叉置于胸前，然后頸部用力使后背及雙肩略抬離床面，保持6~10 s。注意配合自然呼吸，避免憋氣。

③患者俯臥位，雙手交叉置于背后，保持面部水平，然后頸部用力使雙肩及前胸部略抬離床面，保持6~10 s。

④患者立位，雙眼微閉，想象以肩部冠狀軸為軸心，頸部向上、下、前、后4個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，每個(gè)方向保持6~10 s。注意配合自然呼吸，避免憋氣。

體位的選擇及施加力量和維持時(shí)間以不誘發(fā)患者癥狀加重為度；如患者訓(xùn)練效果滿意，可在各個(gè)運(yùn)動(dòng)方向上進(jìn)行多點(diǎn)等長收縮訓(xùn)練，可通過彈力帶施加適當(dāng)阻力。

各組肌群均練習(xí)3組，每組10個(gè)，組間休息1~2 min；每日1次，每周5 d，共3周。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

治療前及治療結(jié)束后分別應(yīng)用視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)及HRV進(jìn)行臨床癥狀自我評(píng)估及自主神經(jīng)功能檢測(cè)。

1.4.1 VAS 畫一條長10 cm的線段，線段左端代表“無癥狀”，線段右端代表“癥狀劇烈，無法忍受”。要求患者將自己感受的癥狀強(qiáng)度標(biāo)記在直線上，線段左端至標(biāo)記點(diǎn)之間的距離即為該患者的評(píng)分。

1.4.2 HRV 應(yīng)用美高儀心電分析儀采用短程頻譜分析法進(jìn)行HRV檢測(cè)。每次檢測(cè)均在上午8:00~10:00進(jìn)行；檢測(cè)時(shí)間20 min?；颊哽o息平臥位，避免各種影響自主神經(jīng)活動(dòng)的因素，如深大呼吸、談話、看電視、看報(bào)、吸煙、飲酒等。頻域指標(biāo)：總功率(TP)、低頻成分(LF，頻率0.04~0.15 Hz)、高頻成分(HF，頻率0.15~0.4 Hz)、低頻高頻比(LF/HF)。取竇性心律分析HRV，室性早搏、室上性早搏及干擾等均剔除。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

41例患者均如期完成治療，無骨折、脫位及神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.1 VAS

兩組治療前VAS評(píng)分無顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組VAS評(píng)分均較治療前顯著下降(P<0.001)；試驗(yàn)組較對(duì)照組VAS評(píng)分更低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

2.2 HRV

試驗(yàn)組治療前HRV異常18例(85.7%)；對(duì)照組治療前HRV異常16例(80%)。

兩組治療前TP、LF、HF、LF/HF均無顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組LF、LF/HF均較治療前下降(P<0.05)，TP、HF與治療前相比無顯著性差異(P>0.05)；試驗(yàn)組治療后LF、LF/HF較對(duì)照組更低(P<0.001)。見表3~表6。

表3 兩組治療前后TP比較(ms2)

表4 兩組治療前后LF比較(ms2)

表5 兩組治療前后HF比較(ms2)

表6 兩組治療前后LF/HF比較

3 討論

頸部正常的生理運(yùn)動(dòng)及穩(wěn)定性由兩部分維持：①內(nèi)源性穩(wěn)定，包括椎體、附件、椎間盤和相連的韌帶結(jié)構(gòu)，為靜力性平衡；②外源性穩(wěn)定，主要為頸部肌肉的調(diào)節(jié)與控制，是脊柱運(yùn)動(dòng)的原始動(dòng)力，為動(dòng)力性平衡。頸部肌肉組織急慢性損傷、不良體位與姿勢(shì)、精神過度緊張等因素，可造成頸椎周圍肌肉肌力減弱，頸椎動(dòng)力性平衡系統(tǒng)破壞，形成動(dòng)力性平衡失調(diào)，導(dǎo)致頸椎不能維持其正常的生理功能和生理弧度，引起頸椎失穩(wěn)[6-7]。頸椎動(dòng)力位X片對(duì)頸椎失穩(wěn)的診斷具有較高的敏感性[8]。

交感型頸椎病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。近年研究認(rèn)為，頸椎失穩(wěn)，尤其是下頸椎(C3-7)失穩(wěn)與交感型頸椎病之間存在密切相關(guān)[9-10]。本研究顯示，等長收縮訓(xùn)練可以改善下頸椎失穩(wěn)患者的臨床癥狀，與許多學(xué)者的臨床研究結(jié)果基本一致[11-12]。

VAS作為一種簡單實(shí)用的癥狀評(píng)價(jià)量表，被廣泛應(yīng)用于疼痛等主觀感覺或心情的描述及測(cè)量[13-14]?？紤]到交感癥狀與疼痛均為主觀感受性癥狀，本研究借鑒VAS評(píng)分方法，定量評(píng)估患者的主觀癥狀。

HRV是在竇房結(jié)水平評(píng)價(jià)交感、副交感神經(jīng)平衡性的一種簡單有效的方法，是目前臨床上認(rèn)為能定量分析自主神經(jīng)功能的唯一方法，具有簡便、無創(chuàng)、可定量、重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)[15]。HRV通過測(cè)量連續(xù)正常QRS波群周期之間的變異系數(shù)，反映心率的變化。常用分析方法包括時(shí)域分析法和頻域分析法。在頻域分析指標(biāo)中，LF反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的共同作用，以交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)；HF主要反映迷走神經(jīng)張力，LF/HF主要反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)動(dòng)態(tài)平衡。HRV，特別是其中的頻譜分析，既與軀體疾病有關(guān)，也與情緒障礙有關(guān)[16]。

由于HRV時(shí)域分析法需要24 h監(jiān)測(cè)，門診患者不易接受，所以，本研究選擇短程頻譜HRV檢測(cè)反映交感神經(jīng)癥狀。為了保證研究結(jié)果的可比性，我們僅選擇伴交感神經(jīng)激惹癥狀的患者作為研究對(duì)象。

本研究顯示，等長收縮訓(xùn)練可以改善交感神經(jīng)激惹癥狀，降低交感神經(jīng)興奮性。推測(cè)等長收縮訓(xùn)練可以通過增強(qiáng)頸部周圍肌群肌力，改善肌群間的張力平衡，重建頸椎穩(wěn)定性，減少頸椎失穩(wěn)對(duì)交感神經(jīng)的刺激，從而發(fā)揮治療效果。

由于本研究納入的病例較少，療程較短，也未對(duì)頸部肌群進(jìn)行定量肌力測(cè)定，缺少頸椎影像學(xué)證據(jù)的支持，頸部肌群肌力訓(xùn)練對(duì)頸椎穩(wěn)定性的影響及頸椎病的治療效果有待進(jìn)一步研究。

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