郭靜清，牟 嵐，金新政

（1.云南省羅平人民醫(yī)院，云南 羅平 655800； 2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430030）

1989年11月衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院分級(jí)管理辦法（試行草案）》，一改我國(guó)醫(yī)院等級(jí)不明、管理混亂的狀況，至今,我國(guó)的綜合醫(yī)院分級(jí)管理已走過(guò)了20多個(gè)年頭。實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理，是醫(yī)院管理理論和實(shí)踐上的重要變革，是向國(guó)際現(xiàn)代科學(xué)醫(yī)院管理接軌的重要嘗試，也是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然選擇。

1 我國(guó)醫(yī)院分級(jí)管理的基本原理

我國(guó)的醫(yī)院分級(jí)管理制度按照醫(yī)院的不同功能和任務(wù)，將醫(yī)院劃分為一、二、三級(jí)，每一級(jí)又劃分為甲、乙、丙三等，其中三級(jí)醫(yī)院增設(shè)特等，一共是三級(jí)十等。醫(yī)院的級(jí)別根據(jù)當(dāng)?shù)氐膮^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃預(yù)先劃定，然后經(jīng)過(guò)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審確定等級(jí)，也就是說(shuō)，醫(yī)院能夠爭(zhēng)創(chuàng)等次不能爭(zhēng)創(chuàng)級(jí)別。實(shí)施綜合醫(yī)院的分級(jí)管理，其目的在于變革不合理的醫(yī)院管理體制，建立和健全科學(xué)的醫(yī)院管理體制，調(diào)整和完善三級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)水平以及科學(xué)管理的水平，更好地為人民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1]。

醫(yī)院分級(jí)管理制度運(yùn)用了范性對(duì)比和目標(biāo)管理原理。簡(jiǎn)而言之，范性對(duì)比即將同類醫(yī)院的條件、資料等進(jìn)行組配，形成一個(gè)“平均”的模型，再將自身情況與之比較，發(fā)現(xiàn)不同[2]。不同等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審與分級(jí)管理就是將醫(yī)院與相應(yīng)等級(jí)的“平均”模型進(jìn)行比較，優(yōu)于“平均”模型則獲得該等級(jí)稱號(hào)，反之則不通過(guò)。不僅分級(jí)管理辦法的制定是范性對(duì)比的過(guò)程，從醫(yī)院的角度來(lái)講，也要運(yùn)用范性對(duì)比與“平均”模型進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)自身不足，明確需要改進(jìn)的地方。分級(jí)管理的過(guò)程同樣也是目標(biāo)管理的過(guò)程，醫(yī)院以一定的等級(jí)要求為目標(biāo)，不斷改進(jìn)業(yè)務(wù)水平和管理水平，從而鞏固我國(guó)的三級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)、促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

2 國(guó)外醫(yī)院分級(jí)管理與評(píng)審

1957年，世界衛(wèi)生組織的“醫(yī)療服務(wù)組織專家委員會(huì)”首次提出了三級(jí)醫(yī)院的模式[3]。醫(yī)院評(píng)審最早出現(xiàn)在美國(guó)，隨后推廣到加拿大、歐洲、日本等國(guó)家和地區(qū)。

2.1 美國(guó)

世界上最早開展醫(yī)院評(píng)審的國(guó)家就是美國(guó)，早在1917年就已有醫(yī)院評(píng)審的雛形。成立于1987年的美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（JCAHO）目前是美國(guó)乃至全世界的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的權(quán)威機(jī)構(gòu)。JCAHO是非政府性質(zhì)的第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，下設(shè)國(guó)際部向其他國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供評(píng)審服務(wù)。美國(guó)的醫(yī)院評(píng)審于1965被合法化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有通過(guò)JCAHO的評(píng)審才能獲得聯(lián)邦和州政府支付的Medicare（老年人、殘疾人的醫(yī)療照顧計(jì)劃）和Medicaid（窮人醫(yī)療援助計(jì)劃）兩大保險(xiǎn)計(jì)劃的償付[4]。

2.2 日本

19世紀(jì)80年代，日本政府和醫(yī)師協(xié)會(huì)開始共同研究醫(yī)院分級(jí)管理和評(píng)價(jià)問(wèn)題，1995年正式成立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量評(píng)價(jià)組織，性質(zhì)為事業(yè)單位，于1997年開始正式的評(píng)審工作。日本在醫(yī)療衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃的基礎(chǔ)上，采取了“S”、“M”、“L”三個(gè)級(jí)別的、具有層次性、整體性的三級(jí)保健醫(yī)療網(wǎng)[5]。此外，日本將醫(yī)院分為兩級(jí)兩類進(jìn)行管理，包括普通醫(yī)院和精神病院，分為A類和B類。

2.3 澳大利亞

澳大利亞的醫(yī)院評(píng)審始于 1974 年。澳大利亞的醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（ACHS），它是獨(dú)立的非營(yíng)利組織，通過(guò)與醫(yī)務(wù)人員合作共同致力于提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向社會(huì)提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[4]。澳大利亞醫(yī)院評(píng)審結(jié)果分為五級(jí)，分別為優(yōu)秀（同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的領(lǐng)跑者）、良好（運(yùn)營(yíng)、應(yīng)急和科研等狀況良好）、中等（自身?yè)碛性u(píng)估系統(tǒng)）、一般（有完整的運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)）和差（僅有管理制度和規(guī)范）。

3 我國(guó)醫(yī)院分級(jí)管理的特點(diǎn)

我國(guó)的醫(yī)院分級(jí)管理制度是基于我國(guó)的“文明醫(yī)院”評(píng)比和三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)等成功經(jīng)驗(yàn)形成的，與國(guó)外的醫(yī)院分級(jí)管理和評(píng)審相比具有兩個(gè)顯著的特點(diǎn)：

第一，我國(guó)的醫(yī)院分級(jí)管理制度和評(píng)審工作是由行政管理部門統(tǒng)一制定和組織的?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》是我國(guó)各級(jí)醫(yī)院必須遵循的法規(guī)，其中也有關(guān)于醫(yī)院分級(jí)管理和評(píng)審的明文規(guī)定，因?yàn)獒t(yī)院分級(jí)管理和評(píng)審對(duì)于醫(yī)院既具有行政強(qiáng)制性也有一定的法律約束力。

第二，我國(guó)的醫(yī)院分級(jí)管理制度與醫(yī)院評(píng)審是相結(jié)合開展的。分級(jí)管理制度是我國(guó)醫(yī)院管理的一種宏觀體制，按照不同的任務(wù)和功能將醫(yī)院劃分為三級(jí)十等，對(duì)不同等級(jí)的醫(yī)院實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)不同的規(guī)范管理，級(jí)別不能競(jìng)爭(zhēng)，只能爭(zhēng)取等次。這種理念既適應(yīng)我國(guó)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距大、醫(yī)院發(fā)展水平不平衡的實(shí)際情況，體現(xiàn)了宏觀調(diào)控，也可以促進(jìn)醫(yī)院提高服務(wù)水平和工作效率。

4 我國(guó)醫(yī)院分級(jí)管理存在的問(wèn)題

4.1 缺乏第三方評(píng)價(jià)

目前我國(guó)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的主體是衛(wèi)生行政管理部門和業(yè)內(nèi)協(xié)會(huì)組織成立的評(píng)審委員會(huì)，屬于行業(yè)內(nèi)部評(píng)價(jià)，雖然也有部分醫(yī)院通過(guò)了美國(guó)的JCI評(píng)價(jià)，但是國(guó)內(nèi)只有綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)具備法律效力。衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院處于上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)地位，既是分級(jí)管理制度的制定者，也是等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的制定者和評(píng)審的實(shí)施者，作為單一的評(píng)價(jià)的主體，其科學(xué)性和客觀性易遭質(zhì)疑。我國(guó)的醫(yī)院評(píng)價(jià)即使有第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)介入，但在政府權(quán)威的影響下，也容易出現(xiàn)喪失獨(dú)立性的情況。

4.2 兩極分化

實(shí)行醫(yī)院分級(jí)管理的目的在于建立良好的管理體制、鞏固三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)，為民眾提供便利、適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但現(xiàn)在呈現(xiàn)出的“兩極分化”的現(xiàn)象嚴(yán)重影響了我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有特殊性，關(guān)乎“消費(fèi)者”的生命健康，患者必然選擇醫(yī)術(shù)更為精湛、也就是醫(yī)療質(zhì)量更好的醫(yī)院，而現(xiàn)行的醫(yī)院分級(jí)管理制度將醫(yī)院分為“三六九等”，單從等級(jí)的稱號(hào)上就容易引導(dǎo)患者涌向級(jí)別更高的醫(yī)院。面對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院從經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益出發(fā)都會(huì)追逐高等級(jí)。建立分級(jí)管理制度的初衷是期望各個(gè)級(jí)別醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、相互扶助，從而為患者提供適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但現(xiàn)實(shí)是三甲醫(yī)院人滿為患、愈發(fā)壯大而中、小醫(yī)院門可羅雀、被邊緣化。

4.3 重“硬”輕“軟”

在 2011年等級(jí)醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)頒布前使用的舊標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)醫(yī)院基礎(chǔ)硬件的規(guī)定成為了醫(yī)院間設(shè)備競(jìng)賽的主要誘因。在不同等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)中，醫(yī)院規(guī)模大小、醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量、種類等都是“硬標(biāo)準(zhǔn)”，通過(guò)集中購(gòu)置大型先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備等手段，在迎接等級(jí)評(píng)審中能夠快速產(chǎn)生顯著的效果。醫(yī)院之間的盲目攀比的短期行為，既造成了資金的浪費(fèi)，也會(huì)因?yàn)樵O(shè)備投入巨大而產(chǎn)生誘導(dǎo)需求。此外，舊標(biāo)準(zhǔn)缺乏長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，導(dǎo)致不少醫(yī)院在評(píng)審過(guò)后出現(xiàn)質(zhì)量下滑，為應(yīng)對(duì)評(píng)審建立的各項(xiàng)規(guī)范、制度名存實(shí)亡。

5 我國(guó)醫(yī)院分級(jí)管理制度發(fā)展對(duì)策思考

我國(guó)的醫(yī)院分級(jí)管理制度缺乏第三方評(píng)價(jià)，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審也在客觀上導(dǎo)致了醫(yī)院發(fā)展兩極分化的情況。此外，過(guò)去重視醫(yī)院硬件設(shè)備而忽視“軟件”發(fā)展的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)也帶了諸多弊端。在現(xiàn)有的體制機(jī)制之下，第三方評(píng)價(jià)較難介入，筆者認(rèn)為可以從醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度和管理制度入手，保證評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)盡量客觀、量化和全面，減少人為因素對(duì)評(píng)審和管理的影響。而且新版的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)做出了較大的改動(dòng)，更加關(guān)注醫(yī)院的“軟件”，并按照PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的理念推進(jìn)，相信在新一輪的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中，“重硬輕軟”的情況會(huì)大大改善。筆者還建議，在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中可以將評(píng)定的結(jié)果名稱去“等級(jí)”化，采用“區(qū)域醫(yī)療中心”、“社區(qū)醫(yī)療中心”等不會(huì)直接體現(xiàn)“高低”之分的稱號(hào)，有利于患者選擇適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此外，還應(yīng)當(dāng)積極推行雙向轉(zhuǎn)診制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的合理高效利用。

雖然我國(guó)實(shí)行的醫(yī)院分級(jí)管理制度還存在一些問(wèn)題，但從具體國(guó)情和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀出發(fā)，在現(xiàn)有體制機(jī)制內(nèi)還是取得了巨大成效。在新的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)、新的一輪評(píng)審開展的情況下，相信醫(yī)院分級(jí)管理制度能夠得到完善，繼續(xù)為維護(hù)三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)和促進(jìn)居民健康做出新的貢獻(xiàn)。

[1] 張自寬.積極穩(wěn)步地開展醫(yī)院分級(jí)管理與醫(yī)院評(píng)審工作——為《中國(guó)醫(yī)院管理》雜志創(chuàng)刊十周年而作[J].中國(guó)醫(yī)院管理,1991,11(4)：28-31.

[2] 王小才,李秀瑛.范性對(duì)比、目標(biāo)管理與醫(yī)院分級(jí)管理[J].衛(wèi)生軟科學(xué),1994,(3)：32-33.

[3] 龐國(guó)明.醫(yī)院分級(jí)管理制度的缺失[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2006,9：31-33.

[4] 何有琴,劉 巖,劉亞民,等. 國(guó)外醫(yī)院評(píng)審的歷史與經(jīng)驗(yàn)及其對(duì)我國(guó)醫(yī)院評(píng)審的啟示[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2007,21(6)：458-461.

[5] 孫國(guó)秀.淺談醫(yī)院分級(jí)管理與改革[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,1993,4：210-212.