胡 濱

（天津市醫(yī)學(xué)考試中心，天津 120000)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度始于19世紀(jì)末的德國(guó)，現(xiàn)在美國(guó)、英國(guó)等國(guó)家已經(jīng)建立起了較為完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，在其住院醫(yī)師培養(yǎng)的全過程中，標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)的考核與評(píng)估貫穿始終。美國(guó)于1992年建立了以授予專科證書為目標(biāo)的考試程序，其醫(yī)學(xué)院在校學(xué)生需要通過第一步及第二步美國(guó)醫(yī)師資格考試后，才有資格申請(qǐng)住院醫(yī)師培訓(xùn)。與美國(guó)相似，德國(guó)6年高等醫(yī)學(xué)教育期間要通過三個(gè)階段的全國(guó)統(tǒng)一國(guó)家醫(yī)師資格考試，再經(jīng)過18個(gè)月的注冊(cè)前住院醫(yī)師培訓(xùn)，考試合格后才能成為完全注冊(cè)住院醫(yī)師。在培訓(xùn)過程中，美國(guó)住院醫(yī)師要接受病案評(píng)審、培訓(xùn)期間考試、各學(xué)科委員會(huì)組織的執(zhí)照考試、臨床操作考核和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人的考核等，用以考核評(píng)價(jià)其核心能力。加拿大要求在培訓(xùn)結(jié)束之后接受由加拿大皇家醫(yī)學(xué)院考試委員會(huì)組織的筆試、口試和技能考試的全國(guó)統(tǒng)一考試，住院醫(yī)師通過考試后獲得合格證書。日本則是通過書面、口試和實(shí)際操作三部分考試來確認(rèn)。英國(guó)自 2005年開始推動(dòng)“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)職業(yè)”（Modemising Medical Career，MMC）計(jì)劃，并強(qiáng)調(diào)建立以工作場(chǎng)所為基礎(chǔ)（Workplace-Based Assessment）的評(píng)估模式后，歐洲地區(qū)、澳大利亞以及我國(guó)臺(tái)北地區(qū)廣泛使用該模式來評(píng)估住院醫(yī)師的教育效果。

1 美國(guó)住院醫(yī)師考核模式

美國(guó)住院醫(yī)師的考核模式主要包含了：考核形式、考核標(biāo)準(zhǔn)與考核方法等三個(gè)方面的內(nèi)容[1]。

1.1 考核形式

美國(guó)于 1992年建立了以授予?？谱C書為目標(biāo)的考試程序，其在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)的學(xué)生均需要通過美國(guó)醫(yī)師資格考試，才有資格申請(qǐng)住院醫(yī)師培訓(xùn)。在培訓(xùn)過程中，美國(guó)住院醫(yī)師要接受病案評(píng)審、培訓(xùn)期間考試、各學(xué)科委員會(huì)組織的執(zhí)業(yè)注冊(cè)考試、臨床能力測(cè)試和標(biāo)準(zhǔn)化病人考核等各種形式的日?？己思澳甓瓤己?。

1.2 考核標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員提出住院醫(yī)師所應(yīng)具備的核心能力包括病人照顧、醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床工作中的學(xué)習(xí)與改善、人際溝通能力、專業(yè)素養(yǎng)和基于系統(tǒng)的臨床實(shí)踐等六項(xiàng)。對(duì)住院醫(yī)師的考核標(biāo)準(zhǔn)按照這六項(xiàng)能力所包含的內(nèi)容指定。

1.3 考核方法

2000年 9月，美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證理事會(huì)（ACGME）和美國(guó)?？漆t(yī)師委員會(huì)（ABMS）共同公布了《畢業(yè)后教育受訓(xùn)者能力考核方法表》。該表就像一個(gè)“工具箱”，不同的?？莆瘑T會(huì)都可以從中選用合理有效的考核方法來實(shí)施住院醫(yī)師培訓(xùn)的考核?！肮ぞ呦洹敝乜己俗≡横t(yī)師的六大核心能力。每一方面的考核內(nèi)容都規(guī)定了相應(yīng)的、明確的培訓(xùn)要求，并且該“工具箱”對(duì)每一項(xiàng)能力要求都提供了相應(yīng)的數(shù)種考核方法，以供?？莆瘑T會(huì)根據(jù)培訓(xùn)的內(nèi)容和階段，有針對(duì)性地進(jìn)行挑選。每種考核方法都從簡(jiǎn)介、用途、科學(xué)性、可操作性四方面進(jìn)行了詳細(xì)描述，保證其在實(shí)踐中的可信度，其中幾種方法對(duì)我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)的改進(jìn)和完善都具有較高的參考價(jià)值。如全方位評(píng)估、病例激發(fā)回憶口試（CSR）、客觀結(jié)構(gòu)化臨床測(cè)驗(yàn)（OSCE）、模擬、模型和標(biāo)準(zhǔn)化病人測(cè)驗(yàn)（SP）等。

2 英國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)考核模式

2.1 考核形式

英國(guó)自2005年開始推動(dòng)“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)職業(yè)”計(jì)劃[2]，并強(qiáng)調(diào)建立以工作場(chǎng)所為基礎(chǔ)（Workplace-Based Assessment）的考核模式來評(píng)估住院醫(yī)師的教育效果。自2007年8月開始，英國(guó)皇家全科醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師考試率先采用新的綜合性考核模式，包含多選題形式的應(yīng)用性知識(shí)測(cè)驗(yàn)；臨床技術(shù)評(píng)估，主要有模擬手術(shù)、多站考核等；工作場(chǎng)所評(píng)估（WPBA）。

2.2 考核標(biāo)準(zhǔn)

英國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)的目的是令住院醫(yī)師能夠獲得在任何?？祁I(lǐng)域都必須具備的核心臨床能力。綜合醫(yī)學(xué)委員會(huì)(General Medical Council，GMC）設(shè)定住院醫(yī)師適任所應(yīng)具備的核心能力包括：良好臨床照顧；維持跟得上時(shí)代的醫(yī)療專業(yè)；教學(xué)與訓(xùn)練并進(jìn)；良好醫(yī)患關(guān)系；良好團(tuán)隊(duì)協(xié)作；公正正直；身體健康。

2.3 考核方法

WPBA（Workplace-Based Assessment，WPBA）模式是英國(guó)住院醫(yī)師考核中比較有特點(diǎn)的考核模式。WPBA是一個(gè)基于工作場(chǎng)所的由多種測(cè)評(píng)工具組成的評(píng)估醫(yī)師能力的綜合架構(gòu)，注重對(duì)住院醫(yī)師在實(shí)踐工作中的表現(xiàn)進(jìn)行科學(xué)評(píng)判。除臨床評(píng)估外，WPBA還含有醫(yī)療技巧評(píng)估和個(gè)案報(bào)告等諸多內(nèi)容，由被評(píng)估的住院醫(yī)師自主選擇評(píng)估時(shí)間、內(nèi)容及評(píng)估者。評(píng)估者將評(píng)估結(jié)果及時(shí)反饋并提供建議，使教學(xué)與評(píng)估能夠很好地結(jié)合在一起。WPBA的主要測(cè)評(píng)工具包括了迷你臨床演練、操作技能直接觀察和多源反饋等，通過真實(shí)工作場(chǎng)景下的多種測(cè)評(píng)工具多次量化評(píng)估，對(duì)住院醫(yī)師的能力進(jìn)行有效的評(píng)價(jià)和反饋。

3 德國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)考核模式

德國(guó)住院醫(yī)師的培訓(xùn)目標(biāo)同樣是要造就高水平的臨床醫(yī)師，培訓(xùn)出高質(zhì)量的臨床應(yīng)用型人才。德國(guó)住院醫(yī)師在年終均要參加由主任醫(yī)師主持，?？瓶剖覂?nèi)各級(jí)醫(yī)師均要參與對(duì)科室內(nèi)住院醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估的培訓(xùn)總結(jié)。評(píng)估時(shí)注重實(shí)際臨床技能、注重實(shí)踐和應(yīng)用以及溝通交流能力等方面。

德國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)有著十分嚴(yán)格的考核評(píng)價(jià)制度，住院醫(yī)師的考核一般均采用多選題考核與病歷記錄檢查相結(jié)合的方式進(jìn)行。同時(shí)，在考核后填寫的評(píng)分記錄表需要對(duì)各講課專家的教學(xué)內(nèi)容、組織、言語表達(dá)、教材結(jié)構(gòu)、教學(xué)方式、引用資料等都要作出客觀的評(píng)估，以了解繼續(xù)教育的內(nèi)容是否切合實(shí)際，是否有收益和提高，教學(xué)上存在的問題等。考試方法和難度類似于英國(guó)和美國(guó)的辦法。

4 我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)模式

當(dāng)前，我國(guó)部分省市在住院醫(yī)師的考核評(píng)價(jià)工作中一直在積極探索新的形式，通過多樣化的考核手段檢驗(yàn)住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量。其中，天津市、遼寧省、北京市和江蘇省等省市在考核工作的創(chuàng)新實(shí)踐上走在了全國(guó)的前列。

4.1 天津市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核

天津市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考核評(píng)價(jià)在 2011年進(jìn)行了改革，凡2009年開始參加本市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員均應(yīng)參加新階段考核?？己藘?nèi)容嚴(yán)格按照規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則要求并結(jié)合臨床發(fā)展實(shí)際，注重考核學(xué)員基本臨床技能和常見病與多發(fā)病的規(guī)范診療技術(shù)掌握，以及綜合分析問題、科學(xué)正確診斷和鑒別診斷、正確和規(guī)范處理問題的能力。

考核實(shí)施三個(gè)模塊，包括人機(jī)對(duì)話的臨床基本技能考核、臨床實(shí)訓(xùn)基地的基本臨床技能和專業(yè)技能的操作考核、臨床實(shí)際診療過程的綜合能力考核三個(gè)部分。

4.1.1 計(jì)算機(jī)人機(jī)對(duì)話考試

計(jì)算機(jī)人機(jī)對(duì)話考試涉及影像學(xué)圖像、心電圖和心音聽診、檢驗(yàn)報(bào)告、內(nèi)外婦兒急癥常見多發(fā)病的臨床綜合性知識(shí)等?？荚囶}型為選擇題和判斷題，時(shí)間為 100 min。主要考核學(xué)員的綜合分析問題和解決問題的能力，考核的具體內(nèi)容包括針對(duì)各專業(yè)常見病、多發(fā)病的影像學(xué)檢查、對(duì)心電圖和心音聽診以及臨床檢驗(yàn)報(bào)告等做出正確的臨床判斷和診斷。

4.1.2 臨床技能操作考核

臨床技能操作考核的考試時(shí)間為 100 min，需要在培訓(xùn)基地進(jìn)行。具體分為通科技能和專業(yè)技能兩個(gè)方面。通科技能主要是包含內(nèi)外婦兒急癥常規(guī)病例及分析后采取的操作；而專業(yè)技能是指各專業(yè)要求的臨床技能操作。

4.1.3 臨床實(shí)踐考核

臨床實(shí)踐考核是利用臨床患者或者標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）進(jìn)行考核，主要考核對(duì)常見病、多發(fā)病患者臨床基本功，包括問診、檢查、病歷書寫，要求規(guī)范、診斷正確、治療方案和提出的進(jìn)一步檢查內(nèi)容較全面和準(zhǔn)確，考察學(xué)員的醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和專業(yè)素養(yǎng)與技能。

4.2 遼寧省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核

遼寧省的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)從 2007年開始正式招生培訓(xùn)[3]。經(jīng)過第一階段的培訓(xùn)學(xué)員可以進(jìn)入階段考核階段?？己斯ぷ饔蛇|寧省基層衛(wèi)生人員培訓(xùn)中心統(tǒng)一組織實(shí)施，其住院醫(yī)師階段性考核評(píng)價(jià)的方法主要包含有筆試、標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）和計(jì)算機(jī)模擬病例（CCS）等，分別考核住院醫(yī)師的理論知識(shí)水平和臨床實(shí)踐能力。其中，理論考核主要是以筆試的形式完成，試卷根據(jù)衛(wèi)生部所確定的基地分為19個(gè)專業(yè)，分別考核各個(gè)專業(yè)相關(guān)內(nèi)容。每個(gè)專業(yè)考卷的試題均為150題，題型包括單選題和多選題等，考試時(shí)間為2 h。

4.2.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人考試（SP）

遼寧省的標(biāo)準(zhǔn)化病人考試共含有4個(gè)考站。所有醫(yī)師都必須具備的內(nèi)外婦兒四大專業(yè)的基本知識(shí)和能力，其形式為多項(xiàng)選擇題，每站考試時(shí)間為20 min，主要考核住院醫(yī)師的病史采集、體格檢查、病例分析、臨床診斷和處理能力。參與考核的標(biāo)準(zhǔn)化病人均經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)，使考核的評(píng)估價(jià)值具有科學(xué)性和參考性。

4.2.2 計(jì)算機(jī)模擬病例考試

計(jì)算機(jī)模擬病例考試(CCS)是由計(jì)算機(jī)模擬真實(shí)病例，考核分為2個(gè)考站，每個(gè)考站時(shí)間為20 min。CCS考試側(cè)重于考核應(yīng)試者解決臨床實(shí)際問題的能力。

4.3 北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核

北京市的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作是在畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行的[4]。北京市住院醫(yī)師階段性考核評(píng)價(jià)含有專業(yè)外語、專業(yè)理論、臨床思維及臨床技能四項(xiàng)，具體形式包含面試、筆試和實(shí)踐操作等。

專業(yè)外語和專業(yè)理論的考核主要是采取筆試的形式。題型包含選擇題、填空題、簡(jiǎn)答題、論述題等多種題型。其中，專業(yè)理論考試包含臨床基礎(chǔ)知識(shí)和醫(yī)學(xué)發(fā)展新進(jìn)展等多項(xiàng)內(nèi)容。臨床思維分析能力的考核主要是以面試形式進(jìn)行。面試時(shí)評(píng)委要提出一些有代表性的臨床實(shí)際病例令住院醫(yī)師進(jìn)行分析，從住院醫(yī)師對(duì)該病例的檢查、診斷、鑒別診斷、治療中對(duì)住院醫(yī)師的臨床思維能力、判斷分析能力和表達(dá)能力等幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分。臨床技能考核的最主要方式是實(shí)踐操作，考核可以在日常工作中設(shè)定時(shí)間，在門診、病房、手術(shù)室、實(shí)驗(yàn)室、病理解剖室等工作場(chǎng)所進(jìn)行。

4.4 江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核

江蘇省的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考務(wù)工作由江蘇省畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育研究室會(huì)同省衛(wèi)生人才交流服務(wù)中心負(fù)責(zé)實(shí)施。各市衛(wèi)生局在省轄市設(shè)立考場(chǎng)并負(fù)責(zé)本轄區(qū)的考務(wù)工作。部、省屬醫(yī)療單位委托所在地的市衛(wèi)生局統(tǒng)一安排?？己嗽u(píng)價(jià)方法含有筆試、心電圖、影像閱片、體格檢查、答辯、操作、病例書寫和計(jì)算機(jī)人機(jī)對(duì)話[5]?？荚嚪譃槔碚摽己撕图寄芸己藘蓚€(gè)部分。其中住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段、第二階段理論考試均實(shí)行全省統(tǒng)考，考試內(nèi)容參考衛(wèi)生部《?？漆t(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》。2010年起江蘇省的理論考核統(tǒng)一采用計(jì)算機(jī)人機(jī)對(duì)話的考試形式。題型均為客觀題，包括單選題、多選題和案例分析題，試卷總分均為100分，考試時(shí)間為2 h。住院醫(yī)師的臨床技能考核是由江蘇省各市的市衛(wèi)生局統(tǒng)一組織。省內(nèi)的部、省屬醫(yī)療單位則根據(jù)自身培訓(xùn)開展情況自行組織，考核的重點(diǎn)是操作技能和解決臨床實(shí)際問題的能力。

5 借鑒與建議

鑒于醫(yī)學(xué)學(xué)科的性質(zhì)和特點(diǎn)，醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的目標(biāo)和要求、培訓(xùn)過程及評(píng)價(jià)制度應(yīng)該是具有國(guó)際通用性和可比性的。因此我國(guó)應(yīng)結(jié)合自身的文化背景和教育培訓(xùn)環(huán)境，引進(jìn)和借鑒國(guó)內(nèi)外一些成功的經(jīng)驗(yàn)和方法。

5.1 設(shè)立專門的評(píng)估機(jī)構(gòu)

建立專門的機(jī)構(gòu)，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和評(píng)估工作進(jìn)行科學(xué)的指導(dǎo)、管理和監(jiān)督，全面負(fù)責(zé)全市臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的計(jì)劃、組織、管理、考核等工作。

5.2 以能力培養(yǎng)為核心，完善住院醫(yī)師的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)

目前我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)的重心還是落在知識(shí)傳授、臨床技術(shù)操作訓(xùn)練等層面，這些只是醫(yī)療最基本的要求[6]。改進(jìn)現(xiàn)有住院醫(yī)師訓(xùn)練計(jì)劃，建立以培養(yǎng)核心能力為導(dǎo)向的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，強(qiáng)調(diào)職業(yè)精神、道德素養(yǎng)、人際溝通等核心能力的培養(yǎng)，并對(duì)每項(xiàng)能力均制訂出具體的標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法。

5.3 實(shí)施多元化評(píng)估，健全住院醫(yī)師的考核評(píng)價(jià)體系

目前住院醫(yī)師評(píng)價(jià)過于簡(jiǎn)單，大多是輪轉(zhuǎn)手冊(cè)加科室考評(píng)，有的甚至以簡(jiǎn)單紙筆考試代替考核。建議采取筆試、口試、操作、情景模擬等多種方式；包含日?？己恕⒊隹瓶己?、年度考核和結(jié)業(yè)考核等多種類型；實(shí)施多時(shí)段、多工具、多教師的多元化評(píng)估。

5.4 建立師資培訓(xùn)認(rèn)證制

“師徒制”是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的一個(gè)突出特點(diǎn)，帶教導(dǎo)師在具備一定專業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)的同時(shí)，還應(yīng)有與時(shí)俱進(jìn)的教育理念和教學(xué)評(píng)價(jià)技巧。因此需要建立師資培訓(xùn)認(rèn)證制，強(qiáng)化對(duì)帶教導(dǎo)師的培訓(xùn)和資格確認(rèn)，并規(guī)定資格的有效期，定期換證。

5.5 提高管理水平，確保住院醫(yī)師培訓(xùn)的質(zhì)量

在培養(yǎng)目標(biāo)上僅僅依靠專家論證，且一旦公布便在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi)保持不變，往往得不到及時(shí)完善；在評(píng)價(jià)方法上，雖然一些測(cè)評(píng)工具已經(jīng)在臨床教學(xué)培訓(xùn)中被采用，但其科學(xué)性和有效性卻沒有得到衡量，缺乏效度、信度等教育和心理測(cè)量學(xué)的科學(xué)依據(jù)，因而難以發(fā)揮形成性評(píng)估或總結(jié)性評(píng)估的作用。

[1] 陳玉餛.教育評(píng)價(jià)學(xué)[M].北京：人民教育出版社,1999.

[2] 許建鋪,趙世誠(chéng),杜智敏,等.教育測(cè)量與評(píng)價(jià)[M].北京：教育科學(xué)出版社,1992.

[3] 曹 偉.WPBA在英國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J].復(fù)旦教育論壇,2010,8(4)：92-96.

[4] 鄧琳子,李玉霞.住院醫(yī)師培訓(xùn)過程考核規(guī)范化的探討[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2010,24：3-6.

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