顏丹丹，任建萍，衛(wèi) 萍，許永建

（杭州師范大學健康管理學院，浙江 杭州 310036）

衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需要研究其發(fā)展規(guī)律及其影響因素，用管理科學的理論和方法來探索如何通過最佳衛(wèi)生服務把衛(wèi)生資源和科學技術(shù)進行合理分配并及時提供給全體居民，最大限度地保障人民健康[1]。而為了實現(xiàn)其通過提供經(jīng)濟有效和公平的衛(wèi)生服務保證和改善居民的健康水平的發(fā)展目標，必須通過與此相關(guān)聯(lián)的不同主體，即利益相關(guān)者的博弈—互動、協(xié)調(diào)和合作來完成。在衛(wèi)生領(lǐng)域，各利益相關(guān)主體的動機、目標、實現(xiàn)方式互不相同，其目標能否與整體目標一致，如何通過博弈達到利益的均衡，對于實現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的總體目標至關(guān)重要。

1 利益相關(guān)者博弈的研究現(xiàn)狀

1.1 利益相關(guān)者理論的研究現(xiàn)狀

利益相關(guān)者理論的萌芽始于Dodd，但利益相關(guān)者一詞首先由斯坦福大學研究所于 1963 年提出來，并在對美、英等國奉行“股東至上”公司治理實踐的質(zhì)疑中逐步發(fā)展起理論基礎，多數(shù)學者圍繞利益相關(guān)者的定義及分類這兩個問題展開研究。

1.1.1 利益相關(guān)者的界定及分類

1984 年美國著名管理學家 Freeman對“利益相關(guān)者”的定義已得到廣泛認同，他指出：“利益相關(guān)者是能夠影響一個組織目標的實現(xiàn)，或者受到一個組織實現(xiàn)其目標過程影響的所有個體和群體”。

而對利益相關(guān)者的界定方法經(jīng)過多年的研究形成了以 Freeman，Carroll，Wheeler等為代表的多維細分法和Mitchell評分法兩大類。Freeman依據(jù)所有權(quán)、經(jīng)濟依賴性和社會利益將利益相關(guān)者分為擁有所有權(quán)的、在經(jīng)濟上有依賴關(guān)系的和在社會利益上有關(guān)系的利益相關(guān)者；Carroll依據(jù)重要性將利益相關(guān)者分為核心、戰(zhàn)略和環(huán)境利益相關(guān)者；Wheeler依據(jù)社會性和緊密性兩個維度將利益相關(guān)者分為主要社會性和次要社會性利益相關(guān)者。Mitchell 等提出從權(quán)力性、合法性、緊迫性3個維度區(qū)分利益相關(guān)者，通過評分將利益相關(guān)者分為確定型、預期型和潛在型的利益相關(guān)者，該方法更具動態(tài)性和可操作性，逐步成為利益相關(guān)者分類的常用方法。

國內(nèi)學者在借鑒國外研究基礎上，結(jié)合我國實際情況提出了一些代表性的觀點，萬建華等依據(jù)合作性和威脅性兩個維度將利益相關(guān)者分為支持型、邊緣型、不支持型和混合型。陳宏輝等將利益相關(guān)者分為核心、蟄伏和邊緣利益相關(guān)者[2]。劉美玉等將利益相關(guān)者依據(jù)組織與相關(guān)群體的關(guān)系分為內(nèi)部和外部；依據(jù)相關(guān)群體所要求的主要權(quán)利性質(zhì)分為利益索取型和社會責任型；依據(jù)相關(guān)群體實現(xiàn)其利益是否需要代理分為自我實現(xiàn)型和代理實現(xiàn)型[3]。

1.1.2 國內(nèi)外利益相關(guān)者理論的研究現(xiàn)狀

目前，國外的利益相關(guān)者研究已廣泛應用于政治、經(jīng)濟、社會事業(yè)管理等諸多領(lǐng)域，美國的 Blair和Whitehead最先將利益相關(guān)者理論與方法引入衛(wèi)生領(lǐng)域。20世紀90年代之后，利益相關(guān)者理論被廣泛應用于衛(wèi)生政策分析以及各種類型的衛(wèi)生機構(gòu)的管理[4]。在衛(wèi)生政策分析方面，Smith,Stefl和Tucker等從理論上探討衛(wèi)生政策過程中的利益相關(guān)者問題；Ruairi和 Zsuzsa詳細闡述了利益相關(guān)者分析的應用原則和過程，較為系統(tǒng)提出了衛(wèi)生政策分析的利益相關(guān)者方法和關(guān)鍵技術(shù),并且提出了衛(wèi)生領(lǐng)域可以借鑒的分析法；Amanda、Sunil等利用利益相關(guān)者方法實證研究分析了多米尼加共和國、印度等國的衛(wèi)生政策[5,6]。在衛(wèi)生機構(gòu)管理方面，Topping、Dymond和Omar等對健康維護組織、醫(yī)藥流通網(wǎng)絡、疾病全球基金管理等進行研究[7]。

國內(nèi)學者關(guān)于利益相關(guān)者的研究始于20世紀90年代，主要是伴隨著企業(yè)理論和公司治理研究的深入而展開的。近年來國內(nèi)的相關(guān)研究在衛(wèi)生政策改革方面也取得了初步的成效，特別是在新醫(yī)改中起到了重要作用，為處理好各利益相關(guān)主體的關(guān)系,正確識別和評價其利益、權(quán)力和需求，并制定相關(guān)政策提供了依據(jù)。王永蓮、胡坤等學者回顧了利益相關(guān)者理論的產(chǎn)生、發(fā)展及在相關(guān)領(lǐng)域中特別是在我國衛(wèi)生政策改革中的應用情況,總結(jié)了利益相關(guān)者分析步驟[8,9]；姚嵐、賀慶功、錢東福等將利益相關(guān)者理論引入到醫(yī)療保險制度、醫(yī)患關(guān)系、衛(wèi)生機構(gòu)管理等研究中，界定了利益相關(guān)者類型[10～12]；夏冕等運用利益相關(guān)者理論對醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷進行博弈分析[13]。這些學者的研究都指出政策實施中的關(guān)鍵問題，并為衛(wèi)生改革提出相應對策建議。

總的來看，國內(nèi)學者針對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)患關(guān)系、衛(wèi)生機構(gòu)管理等問題開展了利益相關(guān)者研究，但關(guān)于國家基本藥物制度利益相關(guān)者的研究較少，需要加強這方面的理論和實證研究，為促進我國基本藥物制度的可持續(xù)發(fā)展構(gòu)建基礎。

1.2 博弈論的研究現(xiàn)狀

博弈論是根據(jù)信息分析及能力判斷，研究多決策主體之間行為相互作用及其平衡，以使收益或效用最大化的一種對策理論，它可以用來解決經(jīng)常遇到的決策問題[14]。進入20世紀80年代以來,博弈論的發(fā)展進入了輝煌時期，因其強大的工具性作用，已廣泛應用于多領(lǐng)域研究。同時博弈論與數(shù)學、邏輯學、統(tǒng)計學等眾多學科的密切聯(lián)系與相互促進使其在衛(wèi)生領(lǐng)域的應用不斷擴展與深入。

1.2.1 國外研究進展

20世紀90年代之后，博弈論被國外學者廣泛應用于公共政策特別是衛(wèi)生、經(jīng)濟等方面的政策分析。Patrick對醫(yī)療融資和成本控制措施進行博弈分析，調(diào)查研究衛(wèi)生維護組織對實際安排衛(wèi)生保健效率的作用[15]；Nwogugu、Edward、Busby等將博弈論應用于解釋關(guān)鍵的公共政策問題如公共通訊、公共資源的分配等，建立相關(guān)模型并提出策略[16,17]；Helland、Bruce等基于博弈理論分析公共政策制定的影響因素及制定步驟[18]；Megan、Roger等對博弈論做出了獨特的詮釋，并認為博弈論近年來已經(jīng)成為研究與應用公共政策學科一個較重要的工具[19]。

1.2.2 國內(nèi)研究進展

在現(xiàn)有的文獻檢索中，國內(nèi)學者運用博弈論來分析衛(wèi)生領(lǐng)域所涉及的利益主體行為，特別是針對政府與醫(yī)療機構(gòu)、不同衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)生與患者等的博弈行為，構(gòu)建博弈模型如委托—代理模型、“囚徒困境”模型等進行論證。在分析政府與醫(yī)療機構(gòu)博弈行為方面，霍建英等建立政府與醫(yī)院的博弈模型，研究探討政府監(jiān)管及補償、公共產(chǎn)品供給等問題[20]。在分析醫(yī)患博弈行為方面，康益龍等對信息不對稱下醫(yī)患雙方的博弈過程及均衡結(jié)果進行了研究,分析醫(yī)患關(guān)系的博弈情況并提出對策建議[21]。在分析不同衛(wèi)生機構(gòu)博弈行為方面，張樂、徐幻等構(gòu)建了博弈模型如醫(yī)療機構(gòu)與其監(jiān)管機構(gòu)間的完全信息靜態(tài)博弈模型、新進醫(yī)院與原有醫(yī)院之間的經(jīng)營博弈模型等，并對制度的持續(xù)發(fā)展提出建議[22,23]。

而近年來研究的熱點問題主要集中在醫(yī)療衛(wèi)生改革方面。通過對醫(yī)療衛(wèi)生改革過程中涉及到的眾多利益主體進行博弈分析，孫慶文等闡述了博弈論在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的應用，并分析了不同利益主體的作用[24]；鄭余煥等分析多方動態(tài)博弈的互動過程以及各方責任，明確看病貴等社會問題的根源和形成機制[25]；陸春陽等運用博弈論系統(tǒng)分析新醫(yī)改過程中醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系背后的利益沖突，以及5項重點改革中各個部門的權(quán)利分配[26]。

而基本藥物制度作為新醫(yī)改的重要方面，其實施過程中存在著各利益相關(guān)主體的博弈，國內(nèi)學者針對基本藥物制度實施的國家基本藥物目錄、基藥相關(guān)機構(gòu)、藥品政策等方面也開展了相關(guān)理論研究。潘習龍等指出國家基本藥物目錄的實施需要解決政府與藥企、醫(yī)院、醫(yī)藥代表群體和醫(yī)生利益這4個群體的博弈[27]；尚麗巖等分析基本藥物制度的利益相關(guān)者及其博弈因素，并針對基本藥物制度相關(guān)機構(gòu)研究[28]；唐圣春等建立利益相關(guān)集團博弈模型分析藥品政策，并提出相應的政策建議[29]。

2 完善

國內(nèi)外學者的研究共同證明了利益相關(guān)者理論和博弈論的實用性，但也存在著衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)ζ溲芯繌V度與深度都略顯不足的問題，仍有待于學者們在未來的研究中朝著以下方向予以深化和完善。一是完善理論基礎，進一步發(fā)展利益相關(guān)者博弈的建模技術(shù)、分析方法和求解手段及逐步拓寬理論的應用領(lǐng)域；二是采用多種研究方法，定性方法和定量方法并重，深入分析問題；三是結(jié)合使用多學科理論相互支撐，緊密聯(lián)系衛(wèi)生體制改革實際，更全面科學地解決衛(wèi)生領(lǐng)域中的利益相關(guān)者博弈問題。

3 展望

目前利益相關(guān)者理論和博弈論在衛(wèi)生領(lǐng)域的應用還不是很深入，而在當前衛(wèi)生改革的大背景下，涉及到眾多利益相關(guān)者主體的博弈。能否處理好利益相關(guān)者博弈的問題，是衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展能否成功的關(guān)鍵，只有在一個合理的制度安排下，建立新型的利益平衡機制，才能帶來理想的客觀效果。這意味著利益相關(guān)者理論和博弈論有廣泛的應用前景。因此，分析衛(wèi)生改革過程中利益相關(guān)者的博弈行為，對于設計合理的衛(wèi)生改革方案、有效推進衛(wèi)生改革的實施具有重要意義。相信在衛(wèi)生改革的背景下，利益相關(guān)者理論和博弈論能作為有用的理論工具廣泛應用，有效、順利的推行與實施醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

[1] 郭 清.衛(wèi)生管理學[M].北京：科學出版社,2005：1.

[2] 陳宏輝,賈生華.企業(yè)利益相關(guān)者三維分類的實證分析[J].經(jīng)濟研究,2004,(4)：32-36.

[3] 劉美玉.企業(yè)利益相關(guān)者共同治理與相互制衡研究[M].北京：北京師范大學出版社,2010：48-50.

[4] 胡 坤.衛(wèi)生領(lǐng)域利益相關(guān)者分析：方法學和醫(yī)藥改革評價研究[D].山東：山東大學,2007.

[5] AMANDA GLASSMAN. Political analysis of health reform in the Dominican Republic[J].Health Policy and Planning,1999,14(2)：115-126.

[6] SUNIL NANDRAL.A stakeholder approach towards hospital accreditation in India[J].Health Policy an Planning，2001,16(2)：70-79.

[7] OMAR.Stakeholders’opinions and expectations of the Global Fund and their potential economic implications[J].AIDS,2008,22(1)：7-21.

[8] 王永蓮,楊善發(fā),黃正林.利益相關(guān)者分析方法在衛(wèi)生政策改革中的應用[J].醫(yī)學與哲學,2006,27(4)：23-25.

[9] 胡 坤,孟慶躍,胡少霞.利益相關(guān)者理論及在衛(wèi)生領(lǐng)域中的應用[J].醫(yī)學與哲學,2007,28(2)：17-23.

[10] 姚 嵐,陳塤吹,劉運國,等.利用利益相關(guān)者理論分析我國農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)單病種定額付費[J].中國醫(yī)院管理,2007,27(7)：22-24.

[11] 賀慶功.利益相關(guān)者理論視角下的和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,(2)：90-94.

[12] 錢東福,周亞夫,林振平.社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)實行收支兩條線管理的利益相關(guān)者分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,(1)：10-11.

[13] 夏 冕.利益集團博弈與我國醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷研究[D].湖北：華中科技大學,2010.

[14] 鄭長德.博弈論及其在經(jīng)濟管理中的應用[M].成都：電子科技大學出版社,2009：1,13.

[15] PATRICK L B,RAY E C,JOHN J R, et al. A Comparison of HMO Efficiencies as a Function of Provider Autonomy[J].The Journal of Risk and Insurance,2004,71(1)：1.

[16] NWOGUGU M. On the Choice between an M&A Transaction and a Strategic Alliance[J]. SSRN Working Paper Series,2005：37.

[17] BUSBY G,H Albers.Wildfire Risk Management on a Landscape with Public and Private Ownership： Who Pays for Protection？[J].Environmental nagement,2010,45(2)：296.

[18] BRUCE C,J CLARK. The Efficiency of Direct Public Involvement in Environmental Policymaking： An Experimental Test[J].Environmental and Resource Economics,2010,45(2)：157.

[19] ROGER. Game theory and public policy[J].Reference and Research Book News,2010,25(2)：78.

[20] 霍建英.政府與公共衛(wèi)生機構(gòu)間的博弈分析及其啟示[J].西部財會,2006,(7)：62-64.

[21] 康益龍,王 杉.醫(yī)患關(guān)系的博弈分析[J].醫(yī)學與哲學,2006,27(9)：14-16.

[22] 張 樂,李士雪,徐凌忠，等.博弈論視角下的新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管分析[J].中國初級衛(wèi)生保健,2011,25(1)：28-29.

[23] 徐 幻,劉玉秀,楊國斌，等.基于博弈論視角的多家醫(yī)院競爭模型分析[J].中國社會醫(yī)學雜志,2011,28(2)：34-36.

[24] 孫慶文,鐘 飛.博弈論在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的應用[J].中國醫(yī)院管理,2002(7)：4-6.

[25] 鄭余煥,呂 軍,郝 模.冰凍三尺非一日之寒：看病貴是社會互動博弈的結(jié)果[J].中國衛(wèi)生資源,2007,10(3)：121-124.

[26] 陸春陽,裴勁松.解讀“新醫(yī)改”政策制定中的利益博弈[J].蘭州大學學報(社會科學版),2010,38：67-69.

[27] 潘習龍.〈國家基本藥物目錄〉產(chǎn)生實效尚需四大博弈[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2009,(10)：24.

[28] 尚麗巖.基本藥物制度的利益相關(guān)者分析[J].中國藥事,2010,24,(5)：435-437.

[29] 唐圣春,王賢吉.合理用藥相關(guān)利益集團分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2007,26(7)：74-78.