沈秀云，劉鵬飛，項(xiàng) 斌

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 江陰 214400

病例患者，女，72歲，因“上腹痛5 h”入院。入院前5 h餐后無(wú)明顯誘因突發(fā)上腹痛，為陣發(fā)性絞痛，伴惡心未嘔吐，肛門(mén)停止排氣排便。3年前有類似發(fā)作史，經(jīng)止痛治療后緩解，后反復(fù)有陣發(fā)性上腹痛。30年前行“闌尾切除術(shù)”。查體:T 36.0℃，P 64次/min，R 18次/min，BP 158/85 mmHg，神志清，痛苦面容，強(qiáng)迫屈曲體位，腹平，上腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛，未觸及明顯包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音2～3次/min，無(wú)氣過(guò)水聲。入院后查血常規(guī):WBC 12.97×109/L，NE 93.5%。腹部立位平片:腸梗阻。腹部B 超:腹盆腔大量積液。腹盆腔CT 考慮腹腔內(nèi)疝。轉(zhuǎn)外科治療，腹腔穿刺抽到淡血性液體，考慮腸壞死可能，遂急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹盆腔有淡血性液體約1 000 ml，探查見(jiàn)部分小腸腸管及系膜自小網(wǎng)膜孔疝入小網(wǎng)膜囊內(nèi)，近端腸管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端腸管空虛，術(shù)中診斷:腹內(nèi)疝伴腸梗阻，行腹內(nèi)疝復(fù)位術(shù)，小心將疝入腸管復(fù)位，并將擴(kuò)大的小網(wǎng)膜孔縫合3 針縮小疝孔避免內(nèi)疝再次發(fā)生，探查疝內(nèi)容物系距回盲部約50～150 cm 長(zhǎng)回腸腸管及系膜，約80 cm 長(zhǎng)的腸管壁呈暗紅色，彈性可，可見(jiàn)腸蠕動(dòng)，相應(yīng)系膜淤血水腫明顯，系膜血管搏動(dòng)可觸及，偏弱，以溫鹽水紗布濕敷，腸管色澤漸轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，系膜血管可觸及，可見(jiàn)腸蠕動(dòng)。探查自屈氏韌帶下方50～200 cm 段小腸多發(fā)憩室，屈氏韌帶下方150 cm 處見(jiàn)一粘連束帶壓迫小腸腸管及系膜，部分系膜扭轉(zhuǎn)，乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)未見(jiàn)扭轉(zhuǎn)，行粘連松解術(shù)，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位。術(shù)后予胃腸減壓、抗炎、對(duì)癥支持治療，患者恢復(fù)好，住院10 d，痊愈出院。

討論 腹內(nèi)臟器或網(wǎng)膜經(jīng)腹腔內(nèi)正?；虍惓５目椎?、裂隙轉(zhuǎn)離原有位置即構(gòu)成腹內(nèi)疝［1］。在胚胎發(fā)育過(guò)程中，如網(wǎng)膜囊形成過(guò)程中留下的孔道(Winslow 孔)較寬，腸管可由此疝入，形成網(wǎng)膜孔疝，是腹內(nèi)疝的一種特殊類型，臨床較為罕見(jiàn)［2］。本病除急性腸梗阻癥狀外軀體屈曲時(shí)腹痛減輕是Winslow 孔疝的一個(gè)特征性表現(xiàn)(本例患者與之相符)。但大多數(shù)情況下，該病缺乏典型癥狀，術(shù)前不易明確診斷，Gonzalez等［3-4］認(rèn)為，多排CT(MDCT)掃描及三維成像技術(shù)的應(yīng)用對(duì)早期診斷的作用值得肯定，本例利用早期CT 檢查對(duì)明確診斷和治療方案的選擇有著重要的指導(dǎo)作用。Winslow 孔疝的疝環(huán)前壁為肝十二指腸韌帶［1］，結(jié)構(gòu)強(qiáng)韌而擴(kuò)張性小，疝內(nèi)容物易受到壓迫而發(fā)生嵌頓和絞窄。一旦考慮本病，應(yīng)早期行剖腹探查，非手術(shù)治療可能造成腸管缺血壞死，貽誤病情，臨床應(yīng)特別警惕。術(shù)中處理包括:復(fù)位疝入的腸管，復(fù)位后觀察腸管血供情況，若尚未壞死，可予熱敷使其血供恢復(fù)，否則應(yīng)將壞死腸段切除再行吻合。另外，修補(bǔ)封閉異常裂孔，防止術(shù)后復(fù)發(fā)，也是重要的手術(shù)步驟之一［5］。本例患者從起病到急診手術(shù)時(shí)間不到24 h，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腸管已有缺血，所幸經(jīng)術(shù)中及時(shí)的解除絞窄，避免了腸管的壞死，預(yù)后大大改善。

［1］Wu MC，Wu ZD，Huang JS.Surgery［M］.7th ed.Beijing:People Health Press，2008:1497-1498.吳孟超，吳在德，黃家駟.外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1497-1498.

［2］Edwards H，Stewart W.Hernia through the foramen of Winslow［J］.Br Med J，1943，1(4289):343-345.

［3］Gonzalez CR，Pardo RP，Valeiras DE，et al.Correct preoperative diagnosis of herniation through the Foramen of Winslow:two case reports［J］.Hernia，2011，19(39):190-191.

［4］Azar AR，Abraham C，Coulier B，et al.Ileocecal herniation through the foramen of Winslow:MDCT diagnosis ［J］.Abdom Imaging，2010，35(5):574-577.

［5］Wu H，Zhang H，Yang CM，et al.One case of pediatric ileac herniation through the foramen of Winslow［J］.Journal of Clinical Pediatric Surgery，2009，8(4):80-81.吳翮，張虹，楊傳民，等.小兒網(wǎng)膜孔疝1例［J］.臨床小兒外科雜志，2009，8(4):80-81.