王 琪

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，遼寧 大連 116027)

專家筆談

人感染H7N9禽流感的科學(xué)認(rèn)知與防范

王 琪

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，遼寧 大連 116027)

2013年3月底中國上海確診全球首例人感染H7N9禽流感病例。為了科學(xué)認(rèn)知和有效防范這一新發(fā)傳染病，本文就該病的流行病學(xué)、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、診治策略以及H7N9禽流感病毒的特性等方面進(jìn)行評述。

H7N9；認(rèn)知；防范

1 流行病學(xué)

2013年3月底上海確診首例人感染H7N9禽流感病例。截至5月8日，在中國內(nèi)地的北京、上海、江蘇、浙江、安徽、福建、江西、山東、河南和湖南10省市的39個地市共報告確診病例131例[1]，臺灣地區(qū)也報告了1例自蘇州返鄉(xiāng)的輸入性病例，其中共死亡31人，康復(fù)43人[2]，病死率達(dá)23.5%。

此次人感染H7N9禽流感是全球首次在人體上發(fā)現(xiàn)H7N9禽流感病毒并導(dǎo)致人類感染[3]。在疾病發(fā)現(xiàn)之初，由于陸禽、水禽和飛禽的遷徙不斷對環(huán)境造成污染，以及由于全國各省、市和自治區(qū)對H7N9病原監(jiān)測系統(tǒng)的逐步完善和對疾病的認(rèn)識不斷深入等多種因素，病例數(shù)和病例發(fā)生地區(qū)呈現(xiàn)出增多和擴(kuò)大的趨勢。4月1日—29日就報道了126例確診病例，發(fā)現(xiàn)地區(qū)也從起初的華東地區(qū)的三省一市，發(fā)展為全國的散在分布狀況。隨后在各種防控和診療措施的積極干預(yù)下，加之氣溫的升高等多種因素，新發(fā)病例數(shù)逐漸下降，疫情得到較好的控制。自5月1日后，中國和WHO(世界衛(wèi)生組織)針對人感染H7N9禽流感的疫情報告周期，已經(jīng)從日報轉(zhuǎn)為周報[1,4-5]。但是該疾病的流行特征并沒有發(fā)生明顯的變化，而且針對這個新發(fā)傳染病還有大量有待研究明確的課題，如何更好地應(yīng)對它的流行，抑或再次爆發(fā)，都是需要解決的問題。因此，只有了解人感染H7N9禽流感的病原學(xué)基礎(chǔ)、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和診療以及預(yù)防控制措施，從而在日常診療中提高對其的警惕性，才能更好地防范該新發(fā)傳染病的危害。

2 H7N9禽流感病毒及其特性

禽流感病毒，即禽流行性感冒病毒，根據(jù)其對雞或火雞致病性的不同，分為高、中和低/非致病性3類，其中前兩類可能引起禽的急性烈性傳染病，在禽中主要表現(xiàn)出全身中毒、呼吸窘迫綜合征和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。根據(jù)病毒顆粒核蛋白(NP)抗原特性，禽流感病毒于1955年被認(rèn)定為甲型流感病毒的一員,絕大多數(shù)被發(fā)現(xiàn)的禽流感病毒在禽中并不引起雞瘟，甚至呈靜默感染，例如新H7N9禽流感病毒，基本不導(dǎo)致禽間致病，禽類普遍呈帶毒狀態(tài)。

分布在甲型流感病毒表面的血凝素(hemagglutinin，HA，H)和神經(jīng)氨酸酶(neuraminidase，NA，N)在病毒感染復(fù)制過程中扮演著至關(guān)重要的角色，而且根據(jù)二者的蛋白結(jié)構(gòu)和基因特性，又可將甲型流感病毒分成多個亞型，目前為止，已確認(rèn)發(fā)現(xiàn)有16個亞型的血凝素(H1～16)和9個亞型的神經(jīng)氨酸酶(N1～9)。盡管美國曾報道在果蝠中新發(fā)現(xiàn)了H17N10亞型[6]，但尚未得到廣泛的認(rèn)可，有待進(jìn)一步證實。研究表明，流感病毒HA能特異性地識別和結(jié)合宿主細(xì)胞表面的受體(唾液酸)，但人與禽人流感病毒識別的方式不同。人流感病毒主要識別和結(jié)合以α2-6甙連接到半乳糖上的唾液酸受體，而禽流感病毒主要識別和結(jié)合以α2-3方式連接的受體[7]。目前的研究認(rèn)為，上述這種差異，可能是造成禽流感病毒一般不感染人類并且不能引起人間傳播的主要原因。雖然目前只發(fā)現(xiàn)人感染甲型流感病毒的H1、2、3、5、7、9和N1、2、7、9亞型，且最常見的仍是H1～3和N1、2亞型[8]，但流感病毒的基因結(jié)構(gòu)決定了其在復(fù)制過程中發(fā)生突變和基因重配的普遍性。變化較小的突變稱為抗原漂移，比較顯著的突變和基因重配稱為抗原轉(zhuǎn)變，后者一般發(fā)生在同一細(xì)胞感染了不同亞型的流感病毒之后。通過這種基因重配，病毒可能獲得對動物或?qū)θ烁鼜?qiáng)的致病能力、傳播能力，甚或獲得了跨種屬傳播的能力，進(jìn)而通過不斷地感染發(fā)生適應(yīng)性突變，造成流感的爆發(fā)甚至大流行。此次的H7N9禽流感病毒亞型就是通過H7N3、H9N2和原來曾在韓國野生鳥類中發(fā)現(xiàn)的H7N9這3個亞型的重配形成的[3,9-10]。

水禽和野禽是甲型流感病毒所有亞型的自然宿主。以往禽流感病毒和宿主處于進(jìn)化平衡狀態(tài)，盡管水禽和野禽能夠被感染并能排出大量病毒，但卻未表現(xiàn)出任何臨床癥狀。過去一直認(rèn)為禽流感病毒只在禽類(野禽或家禽)中感染、發(fā)病和流行，由于存在嚴(yán)格的宿主特異性，不會導(dǎo)致人群感染發(fā)病。但隨著人感染禽流感病例的不斷出現(xiàn)，尤其是自1997年香港首例人感染高致病性H5N1禽流感病例確診后，禽流感病毒的跨越種屬屏障傳播并造成人類感染和發(fā)病的狀況逐漸被人重視。至今發(fā)現(xiàn)能直接感染人的禽流感病毒亞型有：H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7、H7N9和H9N2。

新型人感染H7N9禽流感是又一次動物流感跨種屬傳播的現(xiàn)象，其自然宿主至今仍未完全明確。目前，農(nóng)業(yè)部門已在上海、浙江、江蘇、安徽等省市的雞、鴨、鴿子等禽鳥標(biāo)本中檢出H7N9禽流感病毒，病毒基因序列與從人感染病例標(biāo)本中檢出的病毒高度同源，但是尚未在野生鳥類中發(fā)現(xiàn)該病毒。因此，初步認(rèn)為，人感染H7N9禽流感的傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類或其污染的環(huán)境[4,11-12]。

人感染禽流感的傳播途徑仍需明確。一般認(rèn)為，人感染流感病毒，首先需要使病毒定植在人的上呼吸道或黏膜上。而感染禽流感病毒的禽類呼吸道分泌物、唾液和糞便中可以排泄出大量的病毒，并且病毒可以在低溫、潮濕的環(huán)境或水中存活數(shù)天至數(shù)周。就現(xiàn)有的資料分析提示，人感染H7N9亞型禽流感病毒，主要是經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒。目前，人感染H7N9禽流感病例在全國仍處于散發(fā)狀態(tài)，雖然出現(xiàn)了幾起家庭聚集病例，但通過對病例及其密切接觸者的觀察，未發(fā)現(xiàn)病毒具有在人群中持續(xù)傳播的能力[13]。然而，直接接觸禽類，尤其是病死禽(如宰殺病死禽)、暴露于禽流感病毒污染的環(huán)境和活禽宰殺市場等因素可能增加罹患人感染禽流感的風(fēng)險[14-15]。

3 人感染H7N9禽流感的主要臨床表現(xiàn)

此次發(fā)生在中國的人感染H7N9禽流感，患者常常是以不明原因發(fā)熱為主要癥狀起病，而且所有確診病例均曾被診為“不明原因性肺炎”，臨床表現(xiàn)較重，目前尚缺乏輕癥感染病例的相應(yīng)臨床資料。因此就現(xiàn)階段所知，人感染H7N9禽流感的主要特點為：(1)患者的潛伏期不長于7 d，且相當(dāng)比例的患者有禽類暴露史；(2)臨床癥狀一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5～7 d出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39 ℃以上，呼吸困難，可伴有咳血痰；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等；(3)在發(fā)病初期，患者的白細(xì)胞水平均處于正?；虻陀谡Ｋ?。其中，淋巴細(xì)胞水平不高甚或降低，尤其是在病程進(jìn)展期，其水平進(jìn)一步降低；部分患者出現(xiàn)血小板水平降低時，應(yīng)該注意有無因重癥感染導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血；尿常規(guī)檢查出現(xiàn)不同程度(+～+++)蛋白尿和血尿，或者可見尿顆粒管型，絕大部分流感患者在感染早期即可出現(xiàn)不同程度的肝功酶學(xué)異常，并出現(xiàn)不同程度的電解質(zhì)紊亂；(4)影像學(xué)上一般表現(xiàn)為肺實質(zhì)滲出陰影，呈絮狀、磨玻璃樣密度，有的甚至可見病灶部位小葉間隔和小葉內(nèi)間隔增厚，呈“鋪路石”征；隨著病變的進(jìn)展，高密度影范圍迅速擴(kuò)大，密度進(jìn)一步增加呈肺實變密度，邊緣模糊，病變內(nèi)可見“空氣支氣管征”，相當(dāng)一部分病例可演變?yōu)椤鞍追巍睒痈淖?。病初病變形態(tài)可為斑片狀、大片狀、多片的、融合的雙側(cè)肺實變[3-4,11,16-20]。

4 人感染H7N9禽流感的診斷與治療措施

對于典型病例，根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可做出人感染H7N9禽流感的診斷。但在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，可根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢查，特別是如能從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，即可做出人感染H7N9禽流感的診斷[8]。

人感染H7N9禽流感的治療策略主要包括：在適當(dāng)隔離的條件下，給予對癥維持治療、抗感染、保證組織供氧、維持臟器功能等。對癥維持主要包括臥床休息、動態(tài)監(jiān)測生命體征、物理或藥物降溫；抗感染治療包括抗病毒、抗細(xì)菌及抗真菌，但強(qiáng)調(diào)臨床的治療時機(jī)要“早、快、準(zhǔn)”。在病程早期需在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下，使用奧司他韋、扎那米韋和帕拉米韋等神經(jīng)氨酸酶抑制劑，如果病情持續(xù)惡化，可以考慮延長用藥時間和加大使用劑量。但對有些危重癥患者而言，神經(jīng)氨酸酶抑制劑的作用也十分有限，難以取得理想的效果[21]。

5 H7N9禽流感防范

目前，人感染H7N9禽流感的新發(fā)病例數(shù)明顯下降，而且仍沒有確鑿的人與人之間傳播的證據(jù)。這可能與主動開展動物和人群監(jiān)測、積極診療、關(guān)閉活禽市場和氣溫升高等因素有關(guān)。然而該病的流行病學(xué)特征并沒有發(fā)生明顯變化，仍有大量問題亟待闡明和解決，尤其值得關(guān)注的是，在氣溫再次降低時，是否還會有新的爆發(fā)和流行，特別是目前監(jiān)測發(fā)現(xiàn)H7N9毒株已經(jīng)出現(xiàn)了適應(yīng)性突變的現(xiàn)象[16,22]。因此針對該新發(fā)傳染病的監(jiān)測、診療和預(yù)防工作仍然非常重要。除了已經(jīng)展開的一系列措施，仍需積極推進(jìn)中國養(yǎng)禽業(yè)和流通方式向現(xiàn)代化、規(guī)?；D(zhuǎn)型和升級，轉(zhuǎn)變目前仍在廣大農(nóng)村普遍存在家庭禽類散養(yǎng)模式，強(qiáng)化生物安全措施，降低禽間傳播的風(fēng)險。同時，要進(jìn)一步加強(qiáng)公眾宣傳和引導(dǎo)，使民眾了解該病的一般知識和防范方法，積極推進(jìn)居民禽肉消費模式轉(zhuǎn)變。雖然，現(xiàn)在還沒有動物用和人用的H7N9禽流感疫苗，但生產(chǎn)疫苗所必需的疫苗候選毒株已經(jīng)被甄選出來(上海/2 和安徽/1)[2]。一旦需要，生產(chǎn)廠商可以使用候選毒株開始生產(chǎn)。當(dāng)然，生產(chǎn)流感疫苗的時長和產(chǎn)能都需要在計劃使用時綜合考慮。

6 結(jié) 語

人感染H7N9禽流感是個全新的傳染性疾病。自2013年3月底發(fā)生該疫情以來，全國各個部門和相關(guān)專家都非常重視，及時開展了臨床救治和疫情應(yīng)急處置工作，僅用20余天就分離確認(rèn)了這一新病毒。這充分說明了中國近年科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療、應(yīng)急以及疾病控制體系之間的相互配合體制的逐步完善。相信隨著人感染H7N9禽流感的科學(xué)監(jiān)測和研究的逐步深入，針對這一疾病的診療和防范方法將更加科學(xué)和有效。

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ScientificcognitionandpreventionofhumaninfectionwiththeH7N9avianinfluenza

WANGQi

(DepartmentofRespiratory,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China)

The first globally case of human infected with avian H7N9 influenza was confirmed and reported in Shanghai in our country in the end of March 2013. In order to scientifically perceiving and effectively preventing this novel infectious disease, we summarize the epidemiological, transmission route, clinical presentation, and the strategies of diagnosis and management together with the characteristics of this virus novel in the commentary.

H7N9; cognition; prevention

10.11724/jdmu.2013.04.01

R184

A

1671-7295(2013)04-0307-04

王琪.人感染H7N9禽流感的科學(xué)認(rèn)知與防范[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013,35(4)：307-310.

王琪(1965-)，女，遼寧大連人，教授。E-mail:wqdmu@yahoo.com.cn

2013-05-21；

2013-07-10)