我院臨床藥師開展臨床藥學工作的方法與實踐

劉 燕

(江蘇省徐州礦務集團第一醫(yī)院 221131)

臨床藥學是以研究和指導臨床合理用藥為中心的藥學服務，是以患者為對象，應用現(xiàn)代醫(yī)學理論與技術，密切結合臨床，研究藥物應用的安全性、有效性、合理性以及開展藥物安全性和藥效臨床評價的藥學分支學科［1］。臨床藥學是醫(yī)院藥學的核心工作，是新形勢下醫(yī)院藥學服務模式的重大轉變，是藥學發(fā)展的趨勢。我院臨床藥師開展了臨床藥學服務工作，與臨床醫(yī)護成為伙伴，成為醫(yī)療組的一員，在臨床科學、合理、有效用藥中發(fā)揮了極大作用，現(xiàn)將我院開展臨床藥學的工作模式及作用介紹如下。

1 開展臨床藥學工作的必要性

1.1 不合理用藥嚴重影響藥物治療的安全性和有效性 研究表明，藥物相互作用的發(fā)生率為2.2%—70.3%，患者有臨床癥狀的藥物相互作用發(fā)生率為11.1%［2］。醫(yī)師在使用藥物過程中對藥物適應癥、禁忌癥、不良反應、劑量、療程、給藥方式、途徑或聯(lián)合用藥等要素中任一不規(guī)范，均將降低藥物療效，影響醫(yī)療安全。雖然醫(yī)師有豐富的治療知識和經驗，但其它藥學專業(yè)知識則比較欠缺。例如:有些醫(yī)師把控、緩釋長效制劑與半衰期長的長效藥物混為一談，有的甚至讓患者將緩釋片掰開服用，而藥師正好可以彌補這一不足，協(xié)助醫(yī)師提高藥物治療的安全性、有效性。

1.2 不合理用藥是醫(yī)療糾紛的重要原因 不合理用藥往往有違醫(yī)療原則，由此帶來的醫(yī)療質量下降、藥物不良反應和損害是導致醫(yī)療事故引發(fā)醫(yī)療糾紛的直接原因。同時，不合理用藥尤其是無指證的多種藥物聯(lián)合使用，或直接使用二、三線藥物往往增加患者經濟負擔，降低患者的信任度和滿意度，為醫(yī)療糾紛埋下隱患。

2 我院臨床藥學服務的工作模式

2.1 培訓臨床藥師，積累豐富的醫(yī)藥知識 要求臨床藥師除了應系統(tǒng)掌握藥物知識外，還必須掌握基本的臨床知識，學習《內科學》、《診斷學》、《循證醫(yī)學》、《醫(yī)患溝通》、《檢驗和臨床》等相關知識課程，提高自己的臨床分析能力，有的放矢地為醫(yī)師提供合理的用藥建議。

2.2 成立藥事服務中心，主要收集、整理、反饋藥學情報信息我院是一所地處城鄉(xiāng)結合部的二級醫(yī)院，同時設精神科病區(qū)二個。我院藥事服務宗旨是:保障患者用藥安全、有效、經濟，藥事服務中心通過各種渠道獲取藥物的新動態(tài)、新治療成果，對ADR信息、老藥新用、藥物相互作用、禁忌癥、藥物價格、產品來源等信息進行分類整理，通過醫(yī)院內部網絡進行發(fā)布，為臨床醫(yī)師做好信息服務工作。例如:2008年9月，我院骨科一患者應用頭孢哌酮舒巴坦時飲啤酒約100ml后出現(xiàn)面紅、頭痛、胸悶、BP下降、出汗等癥狀，藥事服務中心接報告后通過閱讀藥物使用說明書、上網搜索后得出患者是應用此藥物后飲酒而引起的“雙硫侖樣反應”。立即向全院發(fā)布信息，引起各臨床科室注意，避免類似案例重復出現(xiàn)。

2.3 臨床藥師參加查房 一種是與醫(yī)師一起查房，一種是臨床藥師自行查房［3］。參與查房是臨床藥學服務最基本、最重要的工作，是促進合理用藥溝通的重要渠道。

2.3.1 與醫(yī)師一起查房根據(jù)醫(yī)院實際情況，選擇病情變化多，用藥復雜的科室，如精神科、神經內科、心內科等科室，定期跟隨臨床醫(yī)師查房，通過醫(yī)師對患者的病情介紹、分析、討論，直觀了解患者的具體情況，熟悉疾病特點，明確醫(yī)師的用藥思路。同時主動和醫(yī)、護、患交流，了解患者的癥狀、體征變化，對患者的用藥過程進行動態(tài)把關［4］。臨床藥師應密切關注患者對醫(yī)囑的依從性、用藥后療效及體征變化的不良反應。從藥理學、藥物經濟學的角度對臨床用藥進行分析，為臨床醫(yī)師擬訂或修訂臨床藥物治療方案提供幫助。例如查房中發(fā)現(xiàn)高血脂患者往往伴有其它系統(tǒng)疾病，并長期或短期使用其它藥物。如伴胃潰瘍患者長期服用H2受體拮抗藥西咪替丁、伴抑郁癥患者長期服用氟西汀、伴心率失?；颊叻冒返馔?，這些藥物均可使降血脂的他汀類藥物的血藥濃度升高，增加其不良反應。在和床位醫(yī)師溝通后，調整調脂治療方案，避免藥物相互作用，減少不良反應發(fā)生。

2.3.2 臨床藥師自行查房 主要是針對用藥史提供不夠詳細，用藥有疑問，用藥復雜以及發(fā)生不良反應的患者，觀察其用藥后的效果，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況，糾正不合理的用藥方法，對于服用特殊藥物的患者單獨予以交待注意事項。

2.4 書寫藥歷 在臨床工作中，藥歷是臨床藥師參與臨床用藥的記錄和總結，是開展臨床藥學工作必不可少的重要資料［5］。我院從2009年初要求臨床藥師為特殊危重患者建立藥歷，如同病歷是醫(yī)師了解病人既往史和治療過程的寶貴依據(jù)一樣，藥歷則是以記錄藥物治療為重點的技術檔案，是病人個體化藥物治療的重要依據(jù)。因此至少應對符合以下2個條件的患者建立藥歷:(1)患者一種或多種慢性病。(2)需要長期藥物治療。(3)可能需要根據(jù)病人的病理需和生理情況調整劑量，避免發(fā)生不良反應。(4)存在多種藥物治療時發(fā)生藥物相互間作用的可能。臨床藥師通過藥歷能夠完整地了解既往史、藥物治療史、藥物過敏史等，積極主動地協(xié)助醫(yī)師實施合理有效的藥療措施［6］。并定期在相關科室進行溝通、了解。我院精神科病人住院時間長、多伴有其它系統(tǒng)疾病，而本身需長期服用抗精神病藥物。如抑郁癥患者長期服用氟西汀，此藥在體內消除半衰期較長，即使停止服藥，其藥物相互作用的危險性還要持續(xù)一段時間，我們就特別提醒臨床醫(yī)師注意。

2.5 進行處方分析 按照《醫(yī)院處方點評規(guī)范(試行)》，我院按要求成立處方點評小組，定期隨機抽查處方100張，病歷30份，進行點評、分析，并書寫抗菌藥物分析報告和合理用藥報告，對于不合理處方和不合理用藥，上報院藥事委員會進行通報，并與經濟掛鉤，從而促進醫(yī)療用藥水平的提高。

2.6 開展藥學監(jiān)護

2.6.1 監(jiān)測ADR參與查房過程中，臨床藥師主動服務于臨床，參與藥品ADR監(jiān)測全過程，負責填報、核實、評價、整理ADR。協(xié)助臨床預防嚴重ADR發(fā)生，減少藥源性疾病的發(fā)生，提高藥物治療的有效性。并對各科上報的藥物ADR進行總結，撰寫論文并發(fā)表。

2.6.2 觀察療效 對重癥、危重患者進行藥物治療時，應對藥物療效進行監(jiān)測，以評估治療效果及確定是否需要調整治療方案。如對急性心?；颊?，需要關注患者心功能、心電圖的變化，同時注意心率、血壓、電解質的變化，對用藥進行監(jiān)護。

2.7 開展用藥咨詢和合理用藥教育

2.7.1 用藥咨詢我院藥劑科本著以人為本的宗旨，非常重視臨床藥學工作的發(fā)展，從2005年10月在門診藥房設立藥物咨詢窗口，安排了臨床醫(yī)學和中級以上職稱的人員常規(guī)處理藥物咨詢工作，通過專業(yè)性地解答醫(yī)師和病人藥品方面的問題，彌補醫(yī)師在用藥方面的不足，監(jiān)督指導臨床合理用藥。在咨詢服務的過程中，通過及時的向醫(yī)務人員宣講《抗生素臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》等法律、法規(guī)、文件，強化醫(yī)師對這些文件的認識和執(zhí)行力度，有效地遏制抗生素濫用的問題。

2.7.2 合理用藥教育 針對糖尿病、高血壓、房顫、血脂異常等慢性疾病患者進行非藥物和藥物治療等方面教育［7］。針對患者的危險因素進行干預，強化治療性生活方式的改變，包括患者戒煙、體驗鍛煉等生活習慣。向患者交代用藥方法、藥物常見不良反應如應用頭孢哌酮舒巴坦時及停藥一周內禁止飲酒等，交代藥物如胰島素的儲存方法、胰島素筆的使用方法、提醒患者認真閱讀藥物使用說明書，以提高患者的用藥依從性，從而保證患者的用藥安全性。

3 結語

衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》指出，要以“服務病人為中心，臨床醫(yī)學為基礎，促進臨床藥學、合理用藥的藥學技術服務和相關的藥品管理工作”?？梢姡R床藥學已成為醫(yī)院藥學的發(fā)展方向，這就要求作為臨床藥學主體的臨床藥師，要在實踐中不斷學習、完善、提高自身的理論、實踐水平，做好醫(yī)師的助手，促進安全、有效、合理用藥的執(zhí)行，實現(xiàn)臨床藥學工作的價值和意義。

［1］古城.美國臨床藥學發(fā)展現(xiàn)狀［J］.中國處方藥，2009，4(4):56.

［2］劉治軍，傅得興，孫春華，等.體內藥物相互作用研究進展［J］.藥物不良反應雜志，2006，8(1):33.

［3］范魯雁.在職培養(yǎng)臨床藥師的實踐與體會［J］.中國藥房，2007，18(1):691.

［4］楮燕琦，賈丹，王育琴.病例討論在臨床藥師培養(yǎng)中的作用［J］.中國藥師，2007，10(12):1239.

［5］徐霞，周文，紀松崗.建立規(guī)范化藥歷，提高藥學服務質量［J］.中國藥師，2006，9(4):377 －378.

［6］李鳳英.當前藥師參與臨床用藥可開展內容［J］.工企醫(yī)刊，2009，22(1):55.

［7］饒明利，王文志，黃如訓.中國腦血管病防治指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:13－16.