丁菊紅 吳小敏

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院ICU 226006)

高血壓腦出血是中老年常見的急性腦血管疾病，多發(fā)生于基底節(jié)附近，其次是橋腦與小腦，往往起病急、發(fā)展迅速、病情危重，病死率和致殘率高，搶救不及時，將給患者帶來不可逆后果。該病在我國呈逐漸上升趨勢，現(xiàn)代外科治療手段的提高，死亡率有所下降［1］?！比轴t(yī)療，七分護理”，高血壓腦出血患者的術(shù)后護理尤其是ICU期間的護理直接影響到患者的預(yù)后和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，更顯重要。2011.01－2012.12南通三院ICU收治21例高血壓腦出血患者術(shù)后護理經(jīng)驗總結(jié)報道。

1 臨床資料

高血壓腦出血術(shù)后患者21例，男14例，女7例，年齡38－78歲，平均61歲。均經(jīng)CT證實，出血量40－110ml，出血部位在基底節(jié)區(qū)者12例;小腦6例;橋腦3例;其中4例血腫破入腦室，10例伴腦疝形成。所有患者急診行開顱去骨瓣減壓+血腫清除術(shù)，術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管至CT復(fù)查血腫減少后送ICU病房進一步治療，經(jīng)過ICU的精心治療和護理，15例病情好轉(zhuǎn)后回普通病房，2例病情無好轉(zhuǎn)或進一步惡化而自動出院，1例死亡。3例術(shù)后并發(fā)肺部感染。

2 臨床護理措施

2.1 血壓、脈搏、呼吸的觀察 術(shù)后多功能監(jiān)護，有創(chuàng)血壓監(jiān)測，保持血壓穩(wěn)定于140－160/90－100mmHg。有效控制腦水腫，防止再出血。不宜過度降低血壓以免腦灌注不足，加重腦組織的缺血、缺氧性損傷，不利腦功能恢復(fù)。隨著術(shù)后患者自主呼吸和神志的逐漸恢復(fù)，可能出現(xiàn)不能耐受氣管導(dǎo)管，根據(jù)情況酌情給予鎮(zhèn)靜劑維持，合理調(diào)控設(shè)置機械通氣模式和各項呼吸參數(shù)，掌握好拔除氣管導(dǎo)管時機。

2.2 意識和瞳孔的觀察術(shù)后意識狀態(tài)的變化是術(shù)后最早最多反映的重要標(biāo)志之一。通過GCS評分評估意識有無障礙和意識障礙的程度。瞳孔的觀察對判斷術(shù)后顱內(nèi)再出血的發(fā)生和發(fā)展有著重要意義。如術(shù)前散大的瞳孔術(shù)后縮小后又散大，說明病情加重的提示再次出血。若能及時觀察并做好記錄，為準(zhǔn)確診斷、再次手術(shù)贏得時機提供依據(jù)從而治療成功率顯著提高。

2.3 呼吸道的管理短期內(nèi)不能清醒者及早行氣管切開，保持呼吸道通暢，及時吸出氣管內(nèi)分泌物，痰多粘稠時可在吸痰前注入少量(一般2ml)氣管滴液(NS20ml+慶大霉素8萬u+糜蛋白酶200u+地米5mg)稀釋痰液及增濕作用。吸痰時嚴(yán)格無菌操作，動作輕柔，負(fù)壓吸力適當(dāng)，吸痰時間適當(dāng)(不超過15秒)。時間過長可能會引起氣管支氣管粘膜損傷并繼發(fā)出血，缺氧。

2.4 全身各種管道的護理(1)頭部引流管:高血壓腦出血術(shù)后，頭部引流管一般放置3—5天拔管，部分患者時間更長，要注意防止引流管打結(jié)、扭轉(zhuǎn)、拔脫。檢查其是否通暢時，可用一手固定引流管近端，另一手由內(nèi)向外擠壓引流管。這樣可排出凝固的小血塊。注意記錄每日引流量、顏色。顏色鮮紅，提示腦內(nèi)有繼續(xù)出血可能。注意觀察頭部敷料是否干燥，如有滲濕應(yīng)及時報告醫(yī)生處理?？商Ц叽差^15—30度，以利于靜脈血的回流，減輕腦水腫，減少引流液的分泌。拔管后注意保持傷口敷料的干燥。(2)氣管導(dǎo)管:注意氣管導(dǎo)管固定牢靠，特別是對于沒有牙齒或部分牙齒缺失的患者，防止氣管導(dǎo)管打折、扭曲、移位，深入到支氣管或從氣管滑脫。(3)各動靜脈管路:保持各動、靜脈管路的通暢，動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測在圍手術(shù)期起著重要的作用，一般有一路外周靜脈和一路中心靜脈用來輸血補液和用藥。(4)尿管:尿量的觀察在重危病人救治中的地位也是必不可少，通過觀察尿量多少可以了解腎功能和重要臟器器官的灌注狀況，為合理輸血補液提供參考。(5)胃管:術(shù)后3天未清醒的患者行胃管鼻飼流質(zhì)飲食。通過進食可減輕胃酸對胃黏膜的刺激，減少消化道出血發(fā)生率。同時通過觀察胃液的顏色了解消化道是否出血及初步評估出血量。另外，鼻飼可提供能量，提高機體抵抗力。

2.5 其他護理 (1)口腔護理:保持口腔清潔、濕潤，每日口腔護理4次，預(yù)防口腔炎。(2)褥瘡護理:每2小時翻身叩背1次，并按摩受壓部位，預(yù)防墜積性肺炎和褥瘡形成(3)鼻飼的護理:每日行鼻飼前、后應(yīng)用溫開水50m l沖洗鼻飼管，保持其通暢;(4)高熱的護理:對高熱患者除了用解熱藥物外，應(yīng)用物理降溫(如冰袋、溫水擦浴等)，療效較好。(5)防躁防摔護理:保持周圍環(huán)境安靜、整潔，避免或減少各種不良刺激，嚴(yán)格限制探視人員。對神志不清躁動不安的患者加用護欄和約束帶，注意約束帶松緊適宜。

2.6 心理護理病人神志轉(zhuǎn)清后，意識到自已癱瘓，部分病人可出現(xiàn)不同程度的心理問題。要充分掌握心理護理的技巧，護理人員必須要有高度的責(zé)任感和同情心，耐心細(xì)致、因人而異做好解釋工作，使患者保持最佳的心理狀態(tài)，積極配合搶救和治療。

3 結(jié)論

高血壓腦病出血病死率較高，尤其是重型腦出血。高血壓腦病如果大量出血90ml，采用手術(shù)方法才能改善預(yù)后［1］。術(shù)后并發(fā)癥比較多，術(shù)后護理工作是極其艱巨復(fù)雜的，技術(shù)性和科學(xué)性很強，積極配合醫(yī)生做好每一個環(huán)節(jié)的觀察與處理，及時發(fā)現(xiàn)問題采取有效救護措施，能提高腦出血患者手術(shù)成功率，減少病死率，降低致殘率。

［1］姚 欣，盧小紅.Peter Duus.Duus神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué).北京:海洋出版社，2006:402－403.