陸清溪 陸 群 石 禹 顧 薇 陳曉群

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院藥劑科 226006)

抗菌藥物是臨床最常用的藥物之一，在治愈并挽救了患者生命的同時(shí)，也出現(xiàn)了抗菌藥物的不合理應(yīng)用，導(dǎo)致了許多不良后果。同時(shí)也造成醫(yī)學(xué)資源的浪費(fèi)，更增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為此衛(wèi)生部辦公廳定自2011年至2013年，在全國(guó)范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)［1］。筆者所在醫(yī)院的藥學(xué)部門積極響應(yīng)本次活動(dòng)，為本醫(yī)院抗菌藥物合理使用的管理，尤其是對(duì)本次抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)起到了重要推進(jìn)作用。本文通過(guò)回顧性對(duì)門診抗菌藥物處方的不合理用藥情況進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，為考察我院門診抗菌藥物不合理用藥情況及藥師干預(yù)方法的有效性，對(duì)門診處方抗菌藥物進(jìn)行抽查分析，總結(jié)問(wèn)題和經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2011年6月～2013年7月，每月5，l5，25日3d抗菌藥物處方各20張，共計(jì)1560張，樣本覆蓋門診各科室。

1.2 方法 依據(jù)《處方管理辦法》，《新編藥物學(xué)》(第16版)，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，藥品說(shuō)明書及相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)處方不合理用藥情況進(jìn)行審核。

2 結(jié)果

2.1 (干預(yù)前)抽查門診抗菌藥物處方共計(jì)1560張，不合理用藥共386處。其中2011.6～2012.6

2.2 (干預(yù)后)不合理用藥257處，占不合理用藥總數(shù)的 66.58%。2012.7～2013.7不合理用藥129處，占不合理用藥總數(shù)的的33.42%。

2.3 不合理用藥項(xiàng)目 主要包括選藥不合理，用法用量不合理，用藥療程不當(dāng)，配伍或聯(lián)合用藥錯(cuò)誤，選用溶媒不當(dāng)?shù)?。藥師干預(yù)前后門診抗菌藥物不合理用藥處方情況分別詳見(jiàn)表1

表1 臨床藥師干預(yù)前后我院門診抗菌藥物不合理用藥處方分類統(tǒng)計(jì)(2011.6～2013.7)

3 不合理用藥處方分析

3.1 選藥不合理問(wèn)題此類問(wèn)題為不合理用藥項(xiàng)目的主要問(wèn)題，本類錯(cuò)誤干預(yù)前后占不合理問(wèn)題比例均為30%以上。主要存在指征不明確使用抗菌藥物，如診斷為普通感冒、上呼吸道感染、腹瀉等疾病，醫(yī)生都習(xí)慣選用抗菌藥物，其實(shí)上呼吸道感染基本上都是由病毒所致，非感染性腹瀉使用抗菌藥物也沒(méi)有任何作用。再如扁桃體炎癥選用第三代頭孢菌素，其實(shí)應(yīng)首選青霉素，使用第三代頭孢菌素是不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。還有對(duì)剛出生嬰兒使用一代頭孢菌素，新生兒期由于腎功能尚不完善，而一代頭孢菌素主要經(jīng)腎臟排泄，為了防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生，避免使用一代頭孢菌素，或減量應(yīng)用［2］。

3.2 用法用量不合理主要體現(xiàn)在抗菌藥物每日給藥次數(shù)方面，如5%葡萄糖注射液+頭孢呋辛2 g靜脈滴注，1次/d。頭孢呋辛是時(shí)間依賴性藥物。它的抗菌作用與藥物濃度不是線性關(guān)系.而與抗菌藥物濃度維持在細(xì)菌MIC之上的時(shí)間T有關(guān)，抗菌后效應(yīng)較短或沒(méi)有抗后效應(yīng)，消除半衰期短，應(yīng)分2～4次給藥。醫(yī)生為了方便患者，將1 d的總量1次輸液，不能維持有效的血液濃度，容易造成耐藥性。

3.3 配伍或聯(lián)合用藥錯(cuò)誤 如克林霉素聯(lián)用羅紅霉素，兩者作用機(jī)制基本相同，都是主要作用于細(xì)菌核糖體508亞基，由于兩者競(jìng)爭(zhēng)核糖體上的結(jié)合靶位，產(chǎn)生藥理性拮抗，所以不宜聯(lián)合應(yīng)用，以免降低療效。又如蒙脫石散劑用抗菌藥，兩者同時(shí)服用，抗菌藥可被蒙脫石散劑吸附隨糞便排出體外，且蒙脫石散劑在腸道形成保護(hù)膜，使抗菌藥不能發(fā)揮作用。正確的用法是先使用抗菌藥，2～3 h后再使用蒙脫石散劑，對(duì)此處方應(yīng)注明，否則將減少吸收，降低療效。重復(fù)用藥的現(xiàn)象屢有發(fā)生，如紅霉素聯(lián)用阿奇霉素等，重復(fù)使用同類藥并無(wú)相加或協(xié)同作用，反而會(huì)加重毒副反應(yīng)。

4 討論

4.1 選好切入點(diǎn)，認(rèn)真開展處方點(diǎn)評(píng)及藥事管理考核等干預(yù)措施藥劑科應(yīng)根據(jù)抗菌藥物專項(xiàng)整治活嚴(yán)格監(jiān)測(cè)醫(yī)院科室抗菌藥物使用種類，使用率，病原學(xué)送檢率，DDD值，以及藥敏試驗(yàn)等情況，重視發(fā)揮藥師在藥學(xué)服務(wù)中的作用。充分利用藥師對(duì)抗感染藥物的熟知和應(yīng)用上的優(yōu)勢(shì).從選藥，療程，聯(lián)用等多方而認(rèn)真細(xì)致地對(duì)處方的質(zhì)量進(jìn)行每日審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處方立即進(jìn)行整改并登記在冊(cè)，每月由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科，門診主任及藥師聯(lián)合對(duì)全院處方進(jìn)行抽查點(diǎn)評(píng)工作，點(diǎn)評(píng)結(jié)果由藥劑科以藥事管理考核與藥事管理通報(bào)及藥訊的形式下發(fā)臨床各科室，同時(shí)由臨床藥師寫出分析報(bào)告并督促整改。

4.2藥師干預(yù)臨床需要的素質(zhì) 通過(guò)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)及多年門診處方管理工作的開展，筆者深刻體會(huì)到藥師除應(yīng)具備系統(tǒng)的藥學(xué)知識(shí)外，還必須具備一定的臨床知識(shí)與專業(yè)方向知識(shí)。例如在處方點(diǎn)評(píng)時(shí)要掌握其常見(jiàn)感染的病原菌及其耐藥菌如產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)和頭孢菌素酶(AmpC酶)細(xì)菌耐藥機(jī)制及預(yù)防對(duì)策等。目前臨床上大部分的醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥師提出處方存在問(wèn)題需要修改的工作比較理解，也很支持。因此，藥師應(yīng)該不斷提高交流溝通的藝術(shù)性。除此之外臨床發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力、重視實(shí)踐負(fù)責(zé)的態(tài)度、有問(wèn)必答的精神、臨床思維能力的培養(yǎng)、知識(shí)水平的不斷沉淀等都是藥師應(yīng)具備的專業(yè)素質(zhì)［3］。

4.3 充分利用信息化的手段 在本次藥師干預(yù)處方的同時(shí)，也深刻體會(huì)到，只有充分利用信息化手段才能實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床精細(xì)化管理。例如通過(guò)信息化的手段才能準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)臨床科室使用抗菌藥物的各項(xiàng)指標(biāo);利用電子處方(醫(yī)囑)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理;對(duì)清潔手術(shù)預(yù)防用藥的品種選擇用藥時(shí)機(jī)和療程進(jìn)行電子化控制等。而以上的這些功能通過(guò)人工的手段則是不可能完成的。

4.4 提供用藥咨詢，提高臨床合理用藥水平 在門診設(shè)立用藥咨詢窗口，由高年資藥師或臨床藥師擔(dān)任日常工作，負(fù)責(zé)解答醫(yī)務(wù)人員和患者在用藥過(guò)程中的疑慮和問(wèn)題，藥劑科定期開辦合理用藥專題系列講座，邀請(qǐng)臨床醫(yī)護(hù)人員參加，通過(guò)藥師主動(dòng)的與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系交流，提高合理用藥水平。

以上分析結(jié)果顯示:藥師干預(yù)后我院門診抗菌藥物處方不合理用藥現(xiàn)象明顯減少，但要完全杜絕抗菌藥物不合理用藥現(xiàn)象還任重而道遠(yuǎn)。隨著醫(yī)院藥學(xué)工作逐步從以藥品供應(yīng)，藥品調(diào)劑為主向以臨床藥學(xué)服務(wù)為主轉(zhuǎn)移，藥學(xué)服務(wù)已成為醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向。藥師在不斷提高自身素質(zhì)的同時(shí)，還需與臨床醫(yī)護(hù)人員建立有效的溝通協(xié)作方式，才能全面提高處方質(zhì)量，切實(shí)為患者提供安全，有效，合理的藥物［4］。

［1］衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號(hào).

［2］許成.兒科門診處方抗菌藥物不合理使用分析［J］.淮海醫(yī)藥2012，5(30):265 ～266.

［3］張鵬，劉榮，文友民.我院臨床藥師制工作模式的實(shí)施體會(huì)［J］.海南醫(yī)學(xué)2011，22(5):130 ～132.

［4］昊珉.門診處方抗感染藥物不合理應(yīng)用的臨床分析［J］.中國(guó)農(nóng)村醫(yī)學(xué)雜志 2011，3(9):46～47.