孔彬管英

(貴州省六盤水市水城礦業(yè)總醫(yī)院骨四科 553000)

康復(fù)訓(xùn)練在骨折及手術(shù)后病人的整個治療過程中，起著舉足輕重的作用，它直接關(guān)系到患者肢體及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，臨床上已廣泛應(yīng)用cpm功能鍛煉機(jī)輔助行康復(fù)訓(xùn)練。2012年6月，我院在應(yīng)用cpm功能鍛煉機(jī)輔助訓(xùn)練時，發(fā)生1例股骨干骨折，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

1.1 患者，男性，25歲，因“摔傷致右大腿疼痛、活動受限3+小時”于2012年5月14日擬“右股骨干骨折”(圖一)收入骨外科。

圖2

圖3

圖4

1.2 既往史 1年多前因外傷傷及右大腿，診斷右股骨骨折，曾行內(nèi)固定手術(shù)治療;骨折痊愈后，于2012年3月行右股骨內(nèi)固定取出手術(shù)治療，好轉(zhuǎn)出院。又于2012年5月扛重物時摔傷，再次造成原部位骨折而入院。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史及接觸史;否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”等病史，無輸血史;無已知食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳;無吸煙飲酒史;無粉塵、有毒、放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史。否認(rèn)家族中有腫瘤、高血壓病、糖尿病、遺傳性疾病患者。入院時測量:T36.5°C、P82 次/分、R20 次/分、BP130/82mmHg，查體:右大腿中段腫脹，可見假關(guān)節(jié)形成，外側(cè)中段見20cm長陳舊性手術(shù)疤痕，局部壓痛叩痛明顯，可捫及確切骨擦感、聞及骨擦音，右膝關(guān)節(jié)因疼痛拒動，右足背動脈搏動可，肢端血運、感覺好。脊柱無畸形，無活動受限，棘突無壓痛，無直接、間接叩擊痛。余肢未見明顯異常。入院后實驗室檢查:血常規(guī):白細(xì)胞 10×109/L、紅細(xì)胞 5.15×1012/L、中性粒細(xì)胞6.99 ×109/L、血紅蛋白159g/L、血小板236 ×109/L;電解質(zhì):鉀3.80mmol/L、鈉142 mmol/L、氯106.1mmol/L、鈣2.43mmol/L;腎功能:尿素氮3.37 mmol/L、肌酐69 mmol/L;血淀粉酶 31u/L;總蛋白 68.4g/L;葡萄糖 6.16mmol/L;C反應(yīng)蛋白6.44mg/L;二氧化碳結(jié)合率22.4 mmol/L;心電圖:竇性心律。入院診斷:右股骨干骨折。治療:入院后即在局麻下行右脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)，置6kg重量持續(xù)牽引。開放通路靜脈用藥，七葉皂苷鈉消腫(能提高靜脈張力，加快靜脈血流，促進(jìn)淋巴回流，改善血液循環(huán)和微循環(huán)，保護(hù)血管壁的作用);維生素C具有抗氧化、保護(hù)細(xì)胞、在體內(nèi)可參與氧化還原反應(yīng)。積極完善術(shù)前檢查，各項指標(biāo)均未見明顯異常，排除手術(shù)禁忌癥后，于2012年5月22日在連續(xù)硬膜外麻醉下行“右股骨干中下段切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定術(shù)”(圖二)，術(shù)中出血約500ml，術(shù)后安返病房。術(shù)后予以加強(qiáng)營養(yǎng)、換藥;靜脈使用甘露醇消腫，棓丙脂改善微循環(huán)等對癥治療。并囑患者應(yīng)盡早行床上肌肉的等長運動鍛煉及除手術(shù)部位上下兩個關(guān)節(jié)的主動ROM。醫(yī)囑于2012年6月3日行cpm機(jī)輔助康復(fù)訓(xùn)練，每日兩次，30分鐘/次。6月18日行cpm機(jī)鍛煉時，患者突感右大腿疼痛劇烈，并有斷裂聲，立即停止cpm機(jī)。查:患者無發(fā)熱、畏寒，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促，無腹痛、腹脹等不適。生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹未見明顯異常，右大腿中上段稍腫，未捫及確切骨擦感，肢端血運及感覺正常。予以急查右大腿X片，結(jié)果回示:右股骨上段骨折(骨折部位為原骨折鋼板內(nèi)固定的上方，為新鮮骨折)(圖三)。又于2012年6月20日在連續(xù)硬膜外麻醉下行“右股骨干上段切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定術(shù) +人工骨植骨術(shù)”(圖四)，術(shù)中出血約500ml，術(shù)后安返病房。術(shù)后仍予以加強(qiáng)營養(yǎng)、換藥，甘露醇消腫，棓丙脂改善微循環(huán)等對癥治療，再次指導(dǎo)患者行床上肌肉的等長運動鍛煉及除手術(shù)部位上下兩個關(guān)節(jié)的主動ROM。兩周后指導(dǎo)患者仍在床上做主動ROM(未再予cpm機(jī)輔助訓(xùn)練)。術(shù)后三周患者要求出院，詳細(xì)進(jìn)行功能鍛煉的指導(dǎo)及告知注意事項后，于2012年07月13日，辦理出院手續(xù)。

就我院這例行cpm機(jī)輔助功能鍛煉造成股骨干骨折的病例，暫未見到類似報道，現(xiàn)將其發(fā)生的可能原因分析如下。

2 原因分析

2.1 患者方面存在的可能因素

2.1.1 排除病理性骨折 既往史、術(shù)前檢查都顯示患者無其他引起骨的原發(fā)疾病的因素，不存在發(fā)生病理性骨折得可能。

2.1.2 患者有近兩年的骨折治療史。其患肢活動較健側(cè)少，存在骨質(zhì)差、骨密度減低的可能性大，骨折發(fā)生的機(jī)率高。

2.1.3 行訓(xùn)練前，與患者解釋溝通不到位，且未全程陪同，患者自行調(diào)節(jié)cpm機(jī)的運行角度、時間、速度等，存在骨折發(fā)生的危險。

2.1.4 患者做訓(xùn)練時，體位會隨cpm機(jī)的運動發(fā)生改變，造成作用力位置偏移，導(dǎo)致骨折發(fā)生的可能。

2.1.5 患者兩次骨折屬暴力骨折，股骨干可能存在隱秘性的不完全骨折，遭受較輕的外力，也可能導(dǎo)致骨折的發(fā)生。

2.2 實際操作與實際運用方面存在的可能因素

2.2.1 前面提到患者有近兩年的骨折治療史。其患肢活動較健側(cè)少，存在骨質(zhì)差的可能，發(fā)生骨折的系數(shù)大，而醫(yī)生又無檢查骨密度測定的意識，工作存在疏忽。

2.2.2 醫(yī)護(hù)溝通欠缺，加之對cpm機(jī)參數(shù)及模式認(rèn)識不足，訓(xùn)練前未對角度進(jìn)行調(diào)節(jié)，存在起始角度過大或每日增加角度過大，患肢無一適應(yīng)的過程，存在骨折發(fā)生的可能。

2.2.3 行訓(xùn)練前，未按患者下肢長度對支撐杠桿進(jìn)行調(diào)整，大小腿固定位置偏移，作用點改變，造成骨折的可能。

2.2.4 cpm機(jī)放置位置有誤，未能使患肢膝關(guān)節(jié)與機(jī)器夾角處在同一水平線，患肢腳與水平線未呈90度，也存在作用力偏移，從而發(fā)生骨折的可能。

2.3 工作責(zé)任心與經(jīng)驗方面存在的可能因素。

2.3.1 缺乏工作責(zé)任心，相對經(jīng)驗不足。對異常情況的出現(xiàn)(如患者身體隨cpm機(jī)的運行而有使體位改變，造成作用力的偏移;固定帶松動;患者有痛感等)未能引起重視，及時發(fā)現(xiàn)進(jìn)行處理。

2.3.2 盡可能使用專職醫(yī)護(hù)人員行機(jī)械輔助的物理治療，以減少cpm機(jī)使用前、中、后存在發(fā)生骨折的風(fēng)險系數(shù)。

3 討論

3.1 20 世紀(jì)70年代初，加拿大醫(yī)生Salter R B.提出了連續(xù)被動活動，即CPM理論。CPM指連續(xù)被動活動，是一種新的生物學(xué)概念，即在連續(xù)被動活動作用下，加速關(guān)節(jié)軟骨及周圍的韌帶和肌腱的愈合和再生。Salter R B.就軟骨再生及關(guān)節(jié)周圍組織的修復(fù)而言，認(rèn)為早期間斷活動效果優(yōu)于制動，而連續(xù)被動活動又優(yōu)于間斷活動。由于骨骼肌易疲勞，不能堅持長時間的主動活動，故提出了連續(xù)被動活動。

3.2 cpm機(jī)是以持續(xù)被動活動理論為基礎(chǔ)，通過模擬人體自然運動，激發(fā)人的自然復(fù)原力，發(fā)揮組織代償作用，進(jìn)行關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練的一種儀器。它具有幫助手術(shù)后肢體恢復(fù)活動功能，使恢復(fù)后的關(guān)節(jié)活動自如。它適用于不同身高的患者，可按不同的腿長對支架及關(guān)節(jié)活動角度進(jìn)行調(diào)節(jié)，達(dá)到康復(fù)訓(xùn)練的目的，調(diào)節(jié)范圍大，操作簡單，盡管有許多優(yōu)點，但只有在正確認(rèn)識，正確使用cpm機(jī)的前提下，才能發(fā)揮其作用，提高使用效果。

3.2.1 使用前的準(zhǔn)備

3.2.1.1 據(jù)患者患肢大小腿的長度，調(diào)節(jié)cpm機(jī)桿的長度，擰緊旋鈕。

3.2.1.2 將患者患肢放于cpm機(jī)支架上，患肢的腳和腳套要套實，與水平線呈九十度。患肢腳到膝關(guān)節(jié)距離要與腳套到機(jī)器夾角的距離相等，患肢膝關(guān)節(jié)與機(jī)器夾角要處于同一水平線，并將患者的大小腿縛于cpm機(jī)上。

3.2.2 一般使用方法

3.2.2.1 訓(xùn)練角度 從小角度(0 －30 度)開始，逐步增加活動度(每日增加10度)，直至病人的最大耐受程度。

3.2.2.2 使用時間 在術(shù)后24小時后開始使用，每日2－4次，30－60分鐘/次，一般使用2－3周。

3.2.2.3 運行速度 由慢到快，循環(huán)周期調(diào)節(jié)在0.75－8分鐘，膝關(guān)節(jié)速度可調(diào)0－4度/秒。

3.2.3 改進(jìn)使用方法 對膝關(guān)節(jié)伸直障礙的患者，延長cpm機(jī)活動桿使實際起始角度小于零度，再按一般使用方法使用(對膝關(guān)節(jié)伸直或屈曲障礙的患者來說，當(dāng)cpm機(jī)運行到患者能耐受伸直或屈曲的最大或最小角度時，暫停2－5秒后，在繼續(xù)運行)。

3.2.4 使用范圍 包括關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、長骨干骨折、經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)攣縮等等。

3.2.5 注意事項

3.2.5.1 在應(yīng)用cpm機(jī)前向患者講解注意事項和治療過程中可能出現(xiàn)的情況，講解功能鍛煉的作用，爭取患者主動配合，愉快接受治療。

3.2.5.2 在使用前一定要調(diào)節(jié)好桿件的長度，擰緊旋鈕，肢體擺放符合要求，上好固定帶，防止肢體離開機(jī)器支架，從而不能達(dá)到要求的活動角度。

3.2.5.3 應(yīng)用cpm機(jī)應(yīng)關(guān)閉負(fù)壓吸引管，停機(jī)時再放開，防止負(fù)壓作用使吸引管內(nèi)液體回流造成感染發(fā)生，使用過程中有傷口滲血、疼痛等不良反應(yīng)時要及時停機(jī)，并積極處理。

3.2.5.4 應(yīng)用cpm機(jī)過程中，增加角度要循序漸進(jìn)，速度有慢到快，以病人能夠接受為宜，從而減少患者的不舒適感。

我院在此病例發(fā)生前，一直都認(rèn)為利用cpm機(jī)輔助行康復(fù)訓(xùn)練是較簡易、安全、有效的手段。希望通過此例病例的報道，可以引起醫(yī)務(wù)人員思想上的重視，吸取教訓(xùn)，不斷總結(jié)，將發(fā)生危險與可能的系數(shù)減到最小，使cpm功能鍛煉機(jī)發(fā)揮最大的功效，更好的服務(wù)于患者。