劉丹 陳治 傅翔

改革開放 30 多年來，我國經(jīng)濟社會發(fā)展迅速，社會和諧穩(wěn)定，但由于醫(yī)療體制改革相對滯后，醫(yī)療投入不夠等諸多因素導致醫(yī)療糾紛急劇增加。不少醫(yī)患糾紛演變成惡性事件，直接導致醫(yī)務(wù)人員人身安全受到重大威脅。有報道，“醫(yī)患糾紛數(shù)量每年以 20%到 30%的速度遞增”［1］?！爸腥A醫(yī)院管理學會對全國 270 家醫(yī)院的調(diào)查顯示：73.33%的醫(yī)院發(fā)生過病人及家屬毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員；76.67%的醫(yī)院發(fā)生過患者及家屬在診療結(jié)束后拒絕出院且不交納住院費用”［2］。

醫(yī)療糾紛不僅會嚴重挫傷醫(yī)務(wù)人員為患者服務(wù)的信念,也會嚴重影響醫(yī)療部門的正常工作秩序。矛盾尖銳的醫(yī)患關(guān)系將會嚴重阻礙醫(yī)學科學的發(fā)展，削弱人類與疾病作斗爭的力量，使醫(yī)患雙方都成為受害者。調(diào)查表明，“日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系嚴重沖擊醫(yī)療服務(wù)市場，醫(yī)護人員流失現(xiàn)象越來越嚴重，轉(zhuǎn)行的逐年增多”［3］。

1 造成醫(yī)患關(guān)系緊張的原因

醫(yī)患關(guān)系緊張是當前社會的熱點問題，其對社會產(chǎn)生的不良影響不容忽視，其成因是復雜的，主要有以下幾個方面。

1.1 產(chǎn)權(quán)制度不完善導致公益性質(zhì)弱化 目前我國公立醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)性質(zhì)是國有資產(chǎn)，投資方是國家，其占有的資源占絕對主導地位，經(jīng)濟性質(zhì)是具有一定福利性質(zhì)的差額撥款的事業(yè)單位。然而，“目前，政府投入一般只占公立醫(yī)院總收入的 6%～8%，僅靠這些投入，無法保證公立醫(yī)院的公益性”［4］。公立醫(yī)療機構(gòu)的管理者對國有資產(chǎn)擁有管理權(quán)和經(jīng)營權(quán)，這種所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離的模式，在理論上可以擴大經(jīng)營自主權(quán)，使得政府投入取得的社會效益最大化。但作為醫(yī)療機構(gòu)的舉辦者和投資者的政府對醫(yī)療機構(gòu)所行使的權(quán)力和承擔的責任則出現(xiàn)不平衡。財政不足部分則通過向社會提供有償醫(yī)療服務(wù)以及收取藥品批零差價等方式進行補充。因此，醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利義務(wù)出現(xiàn)不平衡，承擔的醫(yī)療風險與獲得的回報之間存在著極大落差。為解決本單位的實際問題，醫(yī)療機構(gòu)的管理者們必然想方設(shè)法規(guī)避風險，增加收入，其結(jié)果必然是導致醫(yī)務(wù)人員想盡一切辦法避免風險、讓患者多做沒有必要的檢查、開大處方等方式增加收入。實踐證明，這種產(chǎn)權(quán)制度造成的最終結(jié)果就是公立醫(yī)療機構(gòu)與人民群眾在經(jīng)濟上的對立，運行機制出現(xiàn)市場化傾向，公益性質(zhì)淡化。政府舉辦醫(yī)療機構(gòu)的根本目的是為人民群眾提供安全、可靠、收費低廉的基本醫(yī)療服務(wù)，但結(jié)果卻事與愿違，損害了群眾利益，是造成醫(yī)患關(guān)系不和諧的重要原因。

1.2 政府對醫(yī)療事業(yè)投入不足 政府對醫(yī)療事業(yè)投入不足會對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生嚴重影響?！笆澜缧l(wèi)生組織認為，一國衛(wèi)生總費占GDP的最低標準是 5%。2010年，中國的比例是 4.3%，衛(wèi)生總費中，中國政府投入只占 25%，而世界衛(wèi)生組織在 2005年的統(tǒng)計表明，世界各國政府投入占衛(wèi)生總費的比例是 33%”［5］。

“政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占G D P 的比重，發(fā)達國家一般占 5%～7%，美國 2003年為 16%。2002年中國衛(wèi)生總費用（包含政府支出、企業(yè)支出和個人支出）雖已達到GDP的 5.42%，但中央財政投入的衛(wèi)生經(jīng)費和公費醫(yī)療僅占衛(wèi)生總費用的 15.2%，社會衛(wèi)生支出占 26.5%；居民個人衛(wèi)生支出占 58.3%”［6］。

世界上絕大多數(shù)國家都有國家衛(wèi)生經(jīng)費占GDP的比值，“世界衛(wèi)生組織的官方網(wǎng)站顯示，日本是 8.1%、德國是 10.4%、法國是 11.1%、英國是 9%、澳大利亞是 8.8%、瑞典是 9.1%、美國是 16.1%。而 2010年中國是 4.3%”［7］。

“國際社會提出，要建立一個行之有效的衛(wèi)生體系，衛(wèi)生支出應(yīng)最少占政府總支出的 15%。據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的數(shù)據(jù)，2009年，中國的比例是 10.3%，人均政府衛(wèi)生支出是 89 美元，大大低于同收入組國家的平均值（312 美元）。這種投入規(guī)模和中國經(jīng)濟高速發(fā)展是不相稱的。在盧旺達，人均收入只有 500 美元，政府卻能將總開支的 17%投入衛(wèi)生部門”［8］。

我國人口占全世界的 22%，而衛(wèi)生總費用僅占世界衛(wèi)生總費用的 2%，政府投入占整個社會醫(yī)療衛(wèi)生支出的百分比遠遠低于發(fā)達國家，甚至低于很多發(fā)展中國家。醫(yī)療機構(gòu)收支難以平衡，創(chuàng)收的重要手段就是賣高價藥物和高檔儀器檢查，這就造成了“看病貴”的情況。醫(yī)療費用的高低在很大程度上由醫(yī)生控制，醫(yī)療費用的高低又直接或間接與醫(yī)生的收入和其他利益掛鉤，其結(jié)果必然導致醫(yī)患間的利益沖突。

1.3 市場化的經(jīng)營模式 公立醫(yī)療機構(gòu)市場化使得醫(yī)療服務(wù)對于患者而言成為一種沉重的經(jīng)濟負擔，是導致醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因。醫(yī)療機構(gòu)盈利色彩越來越濃烈的一個直接原因是由于政府對醫(yī)療機構(gòu)的主導及投入少，醫(yī)療機構(gòu)在短缺經(jīng)濟條件下失去宏觀調(diào)控，其結(jié)果就是為了片面追求經(jīng)濟效益而忽視人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生的基本需求。由于醫(yī)療資源的相對不足,為了自身的生存發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)的管理者通常會采取一些以科室為單位的經(jīng)濟承包、核算以及通過不斷提高醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)價格，銷售環(huán)節(jié)暗箱操作等方式創(chuàng)收。從而把醫(yī)療行為變成商業(yè)行為。一個國產(chǎn)的心臟支架，出廠價不過 3000 元，可到了醫(yī)院便成了 2.7 萬元；一個進口的心臟支架，到岸價不過 6000 元，到了醫(yī)院便成了 3.8 萬元［9］。而在假牙的安裝上，“在烤瓷牙中，鎳鉻合金的最便宜，平均為 400～700 元左右，鈷鉻合金的平均為 1500 元左右，純鈦的 2500 元左右，含有黃金等貴金屬的平均為 3500～6800 元。全瓷牙中，二氧化鋯全瓷冠又因種類不同，價格從 2500 元～1 萬元一顆不等……一家位于北京市大興區(qū)的義齒加工有限公司發(fā)來的報價單讓人瞠目結(jié)舌。在“義齒制作價目表”中，二氧化鋯全瓷牙不含稅的價格為 200 元一顆，鎳鉻合金烤瓷牙的價格為 40 元 1 顆，鈷鉻合金烤瓷牙的價格為 70 元一顆，鈦合金烤瓷牙的價格為 60 元一顆，純鈦烤瓷牙的價格為 160 元一顆。公司還表示，如果長期合作肯定還會給最優(yōu)惠的價格。這些假牙的價格和記者了解到的市場價格平均都相差了 10 倍以上［10］。

廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波舉例說，與香港醫(yī)院相比，在內(nèi)地醫(yī)院的收入中，技術(shù)性收費只占很小的比例，主要是通過加價賣藥、過度醫(yī)療和過度檢查來體現(xiàn)其“價值”。這些行為在醫(yī)療過程中造成過度醫(yī)療行為使患者經(jīng)濟負擔加重，甚至因支付不起昂貴的醫(yī)療費而放棄治療，造成對醫(yī)院不滿而尋找醫(yī)療過失、過錯以獲得一定的經(jīng)濟補償和心理上的平衡。

1.4 醫(yī)患雙方自身及其他因素 醫(yī)療機構(gòu)自身原因有：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中未尊重漢字的知情權(quán)，未向患者說明情況，醫(yī)療過失，醫(yī)療意外，醫(yī)療資料記錄不全、遺失，醫(yī)療藥品、器械存在質(zhì)量問題，醫(yī)療服務(wù)不到位，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部不協(xié)調(diào)，服務(wù)態(tài)度不好，患者享受醫(yī)療服務(wù)的公平性差，醫(yī)療資源分布的不合理等原因都會使患者產(chǎn)生不滿情緒?！叭珖?5 省市 30 所醫(yī)院隨機調(diào)查顯示,患者對醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量滿意度為 51.3%,對治療效果的滿意度為 56.92%,對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度滿意度為 44.76%,由此可見有一半左右的患者在就醫(yī)過程中有不滿情緒”［11］。

來源于患方的主要原因有：患者對醫(yī)學常識缺乏，對醫(yī)學技術(shù)的期望值太高，超出醫(yī)學科技的現(xiàn)狀，患者身體基礎(chǔ)條件不良，患者就診時隱瞞實情?；颊咴诰歪t(yī)過程中不遵醫(yī)囑，違反醫(yī)院的管理規(guī)定甚至無理取鬧，更有甚者是出于經(jīng)濟動機。還有就是“醫(yī)鬧”，他們名義上打著患者家屬、朋友的幌子，以聚眾鬧事的手段達到從醫(yī)院獲得經(jīng)濟賠償?shù)哪康?，并從中抽取提成或拿到“報酬”，這種行為嚴重妨礙了醫(yī)院正常秩序，造成惡劣的社會影響。

除上述因素外，造成醫(yī)患關(guān)系緊張的因素還包括：醫(yī)療和藥品廣告的誤導、人民法院對個別案件的誤判以及不當行政干預(yù)等，加之輿論媒體過度傾向弱勢群體，報道醫(yī)療事故及獲得醫(yī)院巨額賠償?shù)氖吕^多，宣傳救死扶傷及醫(yī)務(wù)人員奉獻精神較少，使不少人對醫(yī)療行業(yè)失去信任感，即便出現(xiàn)正常的醫(yī)療并發(fā)癥也往往會被患方誤認為是醫(yī)療差錯或事故要求索賠。

2 破解醫(yī)患關(guān)系困局的對策

2.1 完善醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度，改革醫(yī)療管理體制 “一個有效的、能夠平衡各方利益關(guān)系的、代表社會發(fā)展方向的制度對于引領(lǐng)社會和諧發(fā)展是至關(guān)重要的”［12］。醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度或產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，已經(jīng)成為深化衛(wèi)生改革和貫徹衛(wèi)生改革政策不可回避的問題。推進醫(yī)療體制改革是我國深化改革進程中的一個重點，而醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革更是醫(yī)改的重中之重?，F(xiàn)有的醫(yī)院體制已經(jīng)被實踐證明是造成看病貴、看病難這一社會問題的重要原因。醫(yī)院必須進行產(chǎn)權(quán)制度改革和配套的治理結(jié)構(gòu)改革，建立起不同產(chǎn)權(quán)形式的醫(yī)院和完善的醫(yī)院體系，讓公立醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院和私立營利性醫(yī)院各司其職，給不同需求的患者以合適自己的選擇。為了達到這一目的，有必要將現(xiàn)有國家財力無法支撐的公立醫(yī)院進行改制，通過合適的途徑轉(zhuǎn)變?yōu)樗搅⒎菭I利性醫(yī)院和私立營利性醫(yī)院，同時建立起與各自產(chǎn)權(quán)模式相適應(yīng)的治理結(jié)構(gòu)。

2.2 加大政府對醫(yī)療機構(gòu)的投入降低個人醫(yī)療費用 只有政府加大投入力度，醫(yī)務(wù)人員能不用通過收費來增加收入，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公益性，這樣才能真正減少患者的醫(yī)療費用。政府增進和保障公共利益的基本職責以及保證醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)“社會福利性”的特征都決定了政府必須加大對醫(yī)療機構(gòu)的財政投入。參照其他國家投入醫(yī)療事業(yè)的比例，在我國經(jīng)濟快速增長、財政收入大幅提高的現(xiàn)在，我國應(yīng)該考慮將政府投入增加到占整個社會醫(yī)療衛(wèi)生支出的 34%，以后再逐步增加，至少增加到大于同樣發(fā)展水平的國家的平均值。在降低個人醫(yī)療費用方面，十二五期間的目標是，平均個人支付比例要一步降低，達到 30%左右甚至以下，這樣才能讓人民群眾滿意，讓他們享受更多實惠。

2.3 建立健全醫(yī)患關(guān)系第三方管理模式 “多數(shù)被調(diào)查者認為，引起醫(yī)患關(guān)系不良的原因是多方面的。60.29%被調(diào)查的醫(yī)生和 28.57%的患者認為，其中一個重要的原因是醫(yī)患糾紛解決機制不健全”［13］。目前，我國醫(yī)療機構(gòu)開始推行一種解決醫(yī)患關(guān)系的新做法，即“醫(yī)患關(guān)系第三方管理”?！搬t(yī)患關(guān)系第三方管理，是指由獨立于醫(yī)患雙方的健康管理組織或保險代理公司，隸屬于衛(wèi)生行政部門以外的機構(gòu)管理。運用醫(yī)學、法學、保險等手段，以醫(yī)療責任保險為載體，對醫(yī)療行為風險實施的一種事先預(yù)防、事中調(diào)解、事后補償?shù)男滦捅ｋU服務(wù)、保障機制。這是對醫(yī)療風險實施一種‘事前預(yù)防、事中干預(yù)、事后補償’的新型醫(yī)患關(guān)系管理系統(tǒng)”［14］。建立醫(yī)患關(guān)系第三方管理模式非常必要，比如，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)該和其他行業(yè)一樣由保險公司出面調(diào)解并承擔賠償。有了保險公司的介入，當醫(yī)療糾紛產(chǎn)生時，患者及其家屬不會直接找醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生個人，他們只需要和保險公司交涉即可，這就有效減少了醫(yī)患雙方直接產(chǎn)生沖突的可能性，醫(yī)療機構(gòu)也可以無干擾地投入到對疾病的研究和治療中去。而且由于“醫(yī)療質(zhì)量和收費與醫(yī)療保險公司的利益密切相關(guān)，保險公司會雇傭?qū)I(yè)人士對醫(yī)療衛(wèi)生行為中的質(zhì)量問題和收費問題進行有效的監(jiān)管”[15]。目前，全國許多醫(yī)療機構(gòu)都已經(jīng)在進行卓有成效的研究探索和嘗試，甚至外資公司也在對中國醫(yī)療保險第三方管理業(yè)務(wù)進行介入，衛(wèi)生部也已在全國推行醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解和醫(yī)療責任保險制度。

2.4 醫(yī)療機構(gòu)要不斷加強自身建設(shè)，提升從業(yè)水平 醫(yī)學界前輩吳階平教授在總結(jié)從醫(yī)經(jīng)驗時說，做一名好醫(yī)生，一須有高尚的醫(yī)德，二須有精湛的醫(yī)術(shù)，三須有服務(wù)的藝術(shù)。要減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，一是要提高醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)學倫理道德水準。醫(yī)務(wù)工作者要以維護患者利益為最高準則，自覺提高為患者服務(wù)的職業(yè)道德水平，端正服務(wù)態(tài)度，及時與患者和家屬溝通，取得理解，減少誤解。醫(yī)療機構(gòu)要加強正面教育，糾正行業(yè)不正之風。要堅決杜絕“吃請”、“紅包”和“藥品回扣”等不良現(xiàn)象，努力打造全心全意為患者服務(wù)的良好形象。二是醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加大對醫(yī)務(wù)工作者的教育培訓力度以提高其綜合素質(zhì)。選派優(yōu)秀人才去國內(nèi)外進修深造，提高專業(yè)水平。定期或不定期組織關(guān)于如何有效預(yù)防和處理誤診漏診，醫(yī)療糾紛等各類專題講座。組織本單位醫(yī)務(wù)工作者以召開座談會等形式進行經(jīng)驗交流，互通有無。三是醫(yī)療機構(gòu)要規(guī)范自己的醫(yī)療行為。如：醫(yī)療費用要公開透明，合情合理，病案書寫要規(guī)范等。病案管理對防范和妥善解決醫(yī)療糾紛具有重要意義，病歷在《醫(yī)療事故處理條例》中是處理醫(yī)療糾紛時重要的舉證資料，病案等醫(yī)療文件的法律地位更加重要，由于病歷及其他醫(yī)療文件的書寫不合格而導致的醫(yī)療糾紛發(fā)生的事例已不在少數(shù)。

2.5 新聞媒體要堅持正確的輿論導向 近年來，不難看出新聞媒體在醫(yī)患關(guān)系中的一邊倒立場，無論是個案報道，還是綜合評論，“弱者”傾向明顯，感情色彩比較濃厚，為醫(yī)患關(guān)系的緊張化推波助瀾?！坝薪y(tǒng)計機構(gòu)曾對涉及醫(yī)療機構(gòu)的報道進行了統(tǒng)計，在 47 篇涉及醫(yī)院的報道中，45 篇是負面報道”［16］。這些報道的消息來源大致是這 3 個渠道：媒體工作人員主動采訪、患者及其家屬投訴和人民法院的承辦庭室。消息來源于衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)的不多見。由于部分媒體往往沒有向醫(yī)療機構(gòu)核實求證這些消息來源，加之缺乏專業(yè)背景，很容易在報道中造成情節(jié)失實或夸大其辭，結(jié)果這些報道的矛頭往往直指醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門，挑起醫(yī)患雙方對立情緒。作為負社會責任的媒體，應(yīng)該客觀中立地報道社會事件，尤其是在對待類似醫(yī)患關(guān)系等敏感問題時，必須以事實本身的是非曲直作為報道取向的依據(jù)，不能人為地偏向于任何一方。報道務(wù)必要做到準確、全面、客觀，不去刻意夸大，夸大問題的嚴重性也會讓公眾產(chǎn)生認識偏差，甚至激化醫(yī)患矛盾。媒體理應(yīng)成為社會和諧的穩(wěn)壓器，成為醫(yī)患溝通的橋梁。

［1］馮雪梅.醫(yī)患糾紛處置規(guī)定為何變形[EB/OL].新浪財經(jīng)-產(chǎn)經(jīng)觀察，2005[2005-7-20].http://finance.sina.com.cn/roll/20050720/0144214491.shtml

［2］吳翔，張彤，孫秀萍.醫(yī)患關(guān)系：中國醫(yī)生嚇跑病人外國醫(yī)生尊重患［N］.環(huán)球時報·生命周刊，2005-11-29(第 1 版).

［3］必須把醫(yī)患糾紛放在公道的天平上［N］.眉山日報，2009-8-25(第 3 版).

［4］中共中央宣傳部理論局編.從怎么看到怎么辦——理論熱點面對面 2011[M].北京：學習出版社，人民出版社，2011：77-82.

［5］余芳倩，岳辰.推不動的醫(yī)療投入［J］.中國周刊,2011(12):39-40.

［6］陳志軍.天津地區(qū)醫(yī)患關(guān)系狀況調(diào)查研究［D］.石家莊：河北醫(yī)科大學，2008:22.

［7］余芳倩，岳辰.推不動的醫(yī)療投入［J］，中國周刊,2011(12):39-40.

［8］余易安.哈佛學者看中國醫(yī)改：衛(wèi)生投入比例不及東非小國[EB/OL].人民網(wǎng)-健康時報，2011[2011-8-31].http://health.sohu.com/20110831/n317898562.shtml

［9］董偉，白雪.委員：心臟支架暴利超過販毒［N］.中國青年報，2011-3-14(第 11 版).

［10］梁馨.一顆假牙有多暴利［N］.生命時報，2011-10-25(第 16 版).

［11］趙榮國.改善醫(yī)患關(guān)系促進社會和諧［J］.前進論壇,2005(12): 23-24.

［12］姜軍民.淺論醫(yī)患關(guān)系緊張的成因及對策[J].醫(yī)學與社會，2008，21(9)：33-34.

［13］關(guān)鍵，蓋小榮,鄭宇同.ADR解決中國醫(yī)患糾紛的可行性分析:醫(yī)患雙方的調(diào)查[J].醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2008，29(10)：42-43.

［14］省人大代表建議推廣“第三方托管”模式處理糾紛.發(fā)生醫(yī)療糾紛后誰來“當娘舅”？［N］.處州晚報，2009-1-21(第A16 版).

［15］尹奮勤，梁金嬋.對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的法制思考[J].醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2008，29(8)：52-67.

［16］王道斌，劉凡.委員擬舉牌為醫(yī)生正名［N］.南方都市報，2012-1-12(第AA13 版).