羅偉 梁健剛 馮錦標(biāo) 盧建鵬

聲帶囊腫是一種喉良性病變，約占以聲嘶為主要癥狀的喉部疾病的 6.2%[1]，臨床癥狀主要表現(xiàn)為不同程度的聲音嘶啞、音域改變、發(fā)音易疲勞等。手術(shù)是惟一的治療方法，術(shù)中要求徹底切除病變，盡量避免損傷正常結(jié)構(gòu)。本研究自 2008 年 1 月～2011 年 12 月采用顯微支撐喉鏡下微瓣技術(shù)治療 20 例聲帶囊腫患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20 例聲帶囊腫患者，男 9 例，女 11 例，年齡 19～59 歲，平均 43 歲，病程 1 個月～9 年，4 例患者伴對側(cè)接觸性小結(jié)，所有患者均不伴聲帶息肉、任克氏水腫等其它病變。20 例均有不同程度的聲音嘶啞、不能發(fā)高調(diào)、音域減低、發(fā)音易疲勞等癥狀。電子喉鏡檢查均表現(xiàn)為突出于聲帶表面的白色或淡黃色光滑隆起病變，圓形或橢圓形，常位于聲帶的中 1／3 部分，多向內(nèi)側(cè)或上表面隆起。所有患者術(shù)前、術(shù)后均行電子喉鏡檢查。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管全身麻醉成功后，患者取仰臥、墊肩、頭后仰位，經(jīng)口腔導(dǎo)入喉鏡，暴露聲帶，支撐架固定喉鏡，調(diào)整好顯微鏡。用未張開的小號喉鉗頂住囊腫最隆起處稍外側(cè)的聲帶黏膜并向內(nèi)推壓，使囊腫向內(nèi)移位，并可增加聲帶張力，用喉刀盡量緊靠囊腫縱行切開外側(cè)的黏膜，長度以超過囊腫前、后方各約 1 mm即可，注意避免損傷囊腫及過深超過固有層淺層，松開喉鉗，此時囊腫多可回位于切口中央，用顯微剝離子經(jīng)切口伸入黏膜下于固有層淺層內(nèi)分離，注意動作輕柔，盡量避免囊腫破裂，取出囊腫后復(fù)位黏膜。對于過多的黏膜可用顯微剪剪除。如分離過程中囊腫破裂，則可經(jīng)切口插入喉鉗，分次取出囊壁。對伴發(fā)對側(cè)接觸性小結(jié)者，術(shù)中均一并切除。

1.3 療效判定[2]治愈：聲音恢復(fù)正常，電子喉鏡下囊腫消失，聲帶黏膜表面光滑、平整，聲門閉合正常；有效：聲嘶、音調(diào)低沉等癥狀好轉(zhuǎn)，電子喉鏡下囊腫消失，聲帶表面欠光滑、平整，聲門閉合欠佳；無效：聲嘶、音調(diào)低沉等癥狀無改善或較術(shù)前加重，囊腫復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

所有病例均順利完成手術(shù)，術(shù)后無喉水腫、聲帶粘連。隨訪 9 個月，20 例中治愈 19 例，占 95%，無效 1 例，未復(fù)發(fā)，占 5%，總治愈率為 95%。

3 討論

聲帶囊腫分為聲帶黏液潴留囊腫和聲帶表皮樣囊腫 2 種，臨床上常難以區(qū)分，需靠術(shù)后病理明確。手術(shù)徹底切除囊腫是治療的惟一方法。聲帶分為 5 層結(jié)構(gòu)，分別是上皮層、固有層淺層（任克層）、固有層中層、固有層深層、肌層。1975 年Hirano通過對聲帶的組織學(xué)研究及發(fā)音生理功能研究結(jié)合，提出了著名的體層-被覆層理論，認(rèn)為由上皮層和任克層組成的被覆層是聲帶振動的主要結(jié)構(gòu)，在發(fā)聲時，被覆層在相對固定的體層上振動，產(chǎn)生了美妙而獨特的聲音。而且有假說認(rèn)為，聲帶各層間并非簡單的重疊關(guān)系，聲帶上皮通過基底膜經(jīng)Ⅶ型膠原襻附于任克層，基底膜結(jié)構(gòu)及其附屬結(jié)構(gòu)的完整性直接與聲帶的精細(xì)振動特征相關(guān)。因此，基于上述理論提出的嗓音顯微外科手術(shù)要求微創(chuàng)，最大限度地保留正常組織結(jié)構(gòu)，以達(dá)到最大限度恢復(fù)、保留聲帶功能的目的。解剖結(jié)構(gòu)上，聲帶囊腫均位于上皮層下的固有層淺層內(nèi)，使被覆層質(zhì)量增加，明顯影響聲音。因此，要取得術(shù)后滿意的嗓音效果，手術(shù)范圍應(yīng)局限于聲帶被覆層，病變切除要精確，盡量縮小手術(shù)涉及范圍，減少對上皮層及任克層的損傷，以避免瘢痕樣愈合[3]。

傳統(tǒng)手術(shù)方法是于表麻后在電子喉鏡下用鉗鉗夾以切除囊腫，因為此方法于表麻下進行，操作過程中聲帶無法良好固定，用活檢鉗切除過程中難以掌握切除范圍及深度，而且會不可避免地出現(xiàn)撕扯組織的情況，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，且嗓音恢復(fù)差，現(xiàn)已基本被棄用。目前常用方法是全麻后于顯微支撐喉鏡下手術(shù)，顯微支撐喉鏡下手術(shù)有光線明亮、術(shù)野清晰、立體感強、直視下雙手操作等優(yōu)點。理想的手術(shù)是完整地取出囊腫以確保切除徹底，但由于囊腫壁薄、易破裂，此時則應(yīng)仔細(xì)清除囊腫壁碎塊，最大限度避免復(fù)發(fā)。Chang等[4]報道了一種聲帶囊腫開放成形術(shù)，即切除囊腫的中間部分及其表面覆蓋的黏膜，使囊腫廣為開放，該作者使用該方法對 21 例囊腫直徑大于 2 mm的患者進行手術(shù)，術(shù)后長期隨訪，僅 1 例患者復(fù)發(fā)。但筆者認(rèn)為此手術(shù)方法必然殘留部分囊壁組織，且難以掌握切除深度，過淺則容易復(fù)發(fā)，過深則容易損傷聲韌帶，術(shù)中必需切除部分上皮層，造成上皮層局部缺失，容易出現(xiàn)瘢痕愈合，影響手術(shù)效果。本組病例中復(fù)發(fā)的 1 例就是因為囊腫較大，術(shù)中未能徹底切除，殘留的囊腫壁組織重新形成一囊腫所致。微瓣技術(shù)是一種保留聲帶黏膜，最大限度減少正常組織損傷的技術(shù)。Courey[5]、李學(xué)文[6]、田洪旭等[7]運用微瓣技術(shù)手術(shù)，在顯微支撐喉鏡下于聲帶囊腫外側(cè)或內(nèi)側(cè)行縱行切口，充分暴露囊腫后再切除，能較好地保留聲帶上皮層，術(shù)畢再復(fù)位黏膜瓣，盡量使損傷降至最低，取得了良好的效果。本研究采用微瓣技術(shù)，不同之處在于用未張開的喉鉗擠壓囊腫后再作切口，松開喉鉗后可使切口位于囊腫中央，在微創(chuàng)的前提下達(dá)到充分暴露囊腫的目的，最大限度減少了術(shù)中分離囊腫時對周圍組織的干擾，并可避免作切口時切破囊腫壁，完成切口后用鈍剝離子將囊腫與周圍組織分離，再取出囊腫，可達(dá)到盡可能避免切除正常任克層組織的目的，從而最大限度地保證了發(fā)音功能的恢復(fù)。術(shù)后所有患者均應(yīng)積極進行發(fā)聲訓(xùn)練，消除不良的發(fā)聲行為，本組病例中所有患者通過手術(shù)與術(shù)后發(fā)聲訓(xùn)練，均獲得了滿意的療效。

綜上所述，顯微支撐喉鏡下微瓣技術(shù)治療聲帶囊腫是一種操作簡單、效果滿意的手術(shù)方法，術(shù)中通過對喉鉗及剝離子等顯微器械的巧妙運用能在徹底切除囊腫的基礎(chǔ)上最大限度地保留聲帶正常組織。

[1]李紅艷，徐文，胡蓉，等.嗓音障礙性疾病GRBAS聽主觀評估特點分析[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2009，17(2)：147-151.

[2]彭光華，李明玉，丁秀勇，等.顯微喉鏡下微瓣手術(shù)治療聲帶囊腫[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，2 l(12)：566-567.

[3]韓德民.嗓音醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：243-244.

[4]Chang HP，Chang SY.An alternative surgical procedure for the treatment of vocal fold retention cyst[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2003，128(4)：470-477.

[5]Courey MS，Garrett CG，Ossoff RH.Medial microflap for excision of benign vocal fold lesions[J].Laryngoscope，1997，107(3)：340-344.

[6]李學(xué)文，余青松.支撐喉鏡下微瓣技術(shù)治療喉良性增生性疾病[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2005，13(5)：371-372.

[7]田洪旭，羅兆義，劉洪，等.喉內(nèi)鏡圖像監(jiān)視系統(tǒng)下微瓣技術(shù)治療聲帶囊腫 21 例[J].西南軍醫(yī)，2009，11(6)：1081.