張興雨 王海波 李巖鋒 張亞博

主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫(aortic intramural hematoma,AIH)屬心血管病急癥,臨床癥狀與主動(dòng)脈夾層相似，有較高的危險(xiǎn)性和致死率，及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷非常重要。256 層螺旋CT是當(dāng)今最快的大范圍掃描技術(shù)，圖像分辨率高，后處理軟件快捷、方便，能給臨床提供清晰、立體、細(xì)膩的圖像。本研究回顧性分析 15 例主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫患者 256 層螺旋CT的檢查資料，旨在提高對(duì)該病診斷及鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集 2011 年 3 月～2012 年 10 月經(jīng) 256 層螺旋CT檢查確診的壁內(nèi)血腫 15 例，男性 11 例，女性 4 例，年齡 51～78 歲，平均年齡 68 歲。病程 1 d～4 個(gè)月，10 例以急性胸背部疼痛就診，5 例有急性胸背部疼痛史，疼痛呈刀割樣或撕裂樣，腹痛 3 例，4 例有胸悶、氣短癥狀，均有高血壓病史，發(fā)病時(shí)收縮壓（178±24.5)mmHg，所有患者均行藥物保守治療，1 例 1 周后發(fā)展為典型主動(dòng)脈夾層，行內(nèi)置支架介入治療。

1.2 檢查方法

1.2.1 應(yīng)用設(shè)備 所有檢查都在 256 層CT（Brilliance iCT,philips Healzhcare,荷蘭）上完成。所有原始圖像均傳至EBW工作站(Brilliance iCT，Philips Healthcare,Cleveland.OH)進(jìn)行后處理。圖像后處理包括VR、MPR、MIP等。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者仰臥位，頭先進(jìn)或足先進(jìn)，首選右上肢靜脈建立外周靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率。

1.2.3 掃描方法 使用philips 256 層螺旋CT機(jī)，球管轉(zhuǎn)速 0.27 s/r，管電壓 120～140 kV，800～1000 mas，掃描層厚 0.5 mm。掃描范圍自胸廓入口水平至近恥骨聯(lián)合水平，采用雙筒高壓注射器，以 4.0～5.0 mL/s的流率注射碘對(duì)比劑（碘比樂(lè) 370 mgI/mL），注射總量 1.0～1.2.mL/kg，注射 50～60 mL生理鹽水。采用人工智能觸發(fā)技術(shù)（觸發(fā)閾值設(shè)在 150 HU），掃描延遲平均時(shí)間約 5 s。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直(96～128 層）×0.625 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間 0.27 s/r，F(xiàn)OV平均（250.0±12.3）mm×（162.0±12.3）mm，范圍 114～146 cm；矩陣 512×512，后門控檢查，以 45%或 75% R-R間期為重建中心。

1.2.4 圖像后處理 所有原始圖像均傳至EBW工作站(Brilliance iCT，Philips Healthcare，Cleveland.OH)進(jìn)行后處理。圖像后處理包括VR、MPR、MIP等。

1.2.5 圖像分析 全部影像結(jié)果由 2 名具有心血管影像診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師協(xié)商一致。根據(jù)后處理得到的VR、MPR和MIP圖像。

2 結(jié)果

按Stanford分型,本組 15 例中,A型 6 例,B型 9 例,CT表現(xiàn)：11 例主動(dòng)脈壁呈環(huán)形增厚，厚度約 6～18 mm，CT值約 30～78 HU，4 例呈新月型增厚，CT直約 36～83 HU，內(nèi)膜鈣化斑塊內(nèi)移 12 例;穿透性潰瘍 1 例，遠(yuǎn)離壁內(nèi)血腫；內(nèi)膜滲漏 3 例，1 例多處，2 例 1 處，病變累及腹腔動(dòng)脈 2 例，累及腎動(dòng)脈 4 例，髂動(dòng)脈 1 例，心包積液 5 例，胸腔積液 9 例，動(dòng)脈硬化 12 例；所有病例單純內(nèi)科保守治療，1 例 1 周后復(fù)查發(fā)展為典型主動(dòng)脈夾層，2 月后復(fù)查CT，血腫完全吸收 2 例，輕度吸收 8 例，未見明顯變化 4 例。

3 討論

3.1 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫(aortic intramural hematoma,AIH)的CT診斷 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫(AIH)是指主動(dòng)脈壁內(nèi)出血導(dǎo)致血液在中膜內(nèi)聚集形成血腫,沒(méi)有內(nèi)膜的撕裂和直接的血流交通[1-2]。CT血管成像直接征象:主動(dòng)脈壁環(huán)形或新月形增厚，厚度≥5 mm，增厚主動(dòng)脈壁無(wú)強(qiáng)化，與主動(dòng)脈腔相比呈明顯低密度。間接征象為：(1)鈣化內(nèi)移征象，即鈣化位于血腫內(nèi)側(cè)壁；(2)穿透性潰瘍，即由粥樣硬化穿透性潰瘍所形成的龕影；(3)主動(dòng)脈壁粥樣硬化性改變；(4)內(nèi)膜滲漏：其發(fā)生機(jī)制可能是主動(dòng)脈壁分離過(guò)程中導(dǎo)致了血管內(nèi)膜的損傷，在內(nèi)膜片上形成一個(gè)或多個(gè)小的滲漏孔，增強(qiáng)時(shí)真腔內(nèi)含對(duì)比劑的血液通過(guò)小的滲漏孔進(jìn)入血腫(假腔)內(nèi)，形成不規(guī)則性增強(qiáng)區(qū)。并發(fā)征象：心包積液、胸腔積液、AD和主動(dòng)脈瘤等。上述征象結(jié)合臨床胸背痛病史，即可明確診斷為AIH。

3.2 AIH的鑒別診斷 典型主動(dòng)脈夾層可見真假腔及撕裂內(nèi)膜片，鑒別較容易；內(nèi)膜破口已封閉，或假腔已由血栓充填的慢性AD，密度欠均勻，內(nèi)膜呈螺旋型剝離，AIH密度較均勻，AIH為環(huán)繞主動(dòng)脈的管壁增厚；大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化，管壁不均勻增厚，密度不均勻，管壁內(nèi)緣不光滑，AIH內(nèi)緣光滑，大動(dòng)脈炎多數(shù)層節(jié)段性分布，且多累及分支,AIH鈣化內(nèi)移距離≥4.0 mm，主動(dòng)脈粥樣硬化的鈣化一般無(wú)移位或輕微移位(<4.0 mm),動(dòng)脈硬化極少累及升主動(dòng)脈，AIH可累及主動(dòng)脈的任何部位[3]，AIH較容易出現(xiàn)心包積液、胸腔積液等并發(fā)征象，單純主動(dòng)脈粥樣硬化一般不會(huì)出現(xiàn)上述征象；AIH治療后管壁厚度呈動(dòng)態(tài)變化，粥樣硬化所致的管壁增厚短期內(nèi)一般無(wú)變化。附壁血栓密度多數(shù)不均勻，部分可見鈣化，內(nèi)緣不光滑，且與管壁明顯不成一體。

3.3 256 層螺旋CT在AIH診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值 256 層螺旋CT作為一種無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查手段，成像速度快，空間分辨率高，有強(qiáng)大后處理功能，能夠直觀反映病變部位、范圍及并發(fā)癥，對(duì)臨床上確定手術(shù)范圍、治療方案提供很大幫助。

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