朱政晗

脛骨骨折在臨床中較為常見，而交鎖髓內(nèi)釘用于治療脛骨骨折，經(jīng)過多年的發(fā)展，技術(shù)已較為成熟，且治療效果顯著，為廣大醫(yī)生及患者所接受[1]。近些年來醫(yī)療水平迅速發(fā)展，手術(shù)逐漸向微創(chuàng)化發(fā)展。針對交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折，我們在傳統(tǒng)的手術(shù)方法上做了一些改良，使創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更為迅速，取得了較好的治療效果?，F(xiàn)收集 85 例在我院接受改良手術(shù)治療患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 85 例患者，男 54 例，女 31 例；年齡 19～41 歲，平均（25.6±3.6）歲；骨折原因：交通意外 56 例，高空墜落 19 例，其他外傷 10 例；23 例為開放性骨折，全部為I°開放性骨折，其余 62 例為閉合骨折；骨折類型：橫型 30 例，斜型 29 例，螺旋型 12 例，粉碎型 14 例；骨折后至進(jìn)行手術(shù)時間 6 h～14 d，平均（5±2.1）d，58 例為急診手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者具體情況決定麻醉方式（硬膜外麻醉或靜脈全麻），麻醉完畢后患者取平臥位，下肢充氣止血帶充氣止血。于脛骨結(jié)節(jié)位置髕腱內(nèi)側(cè)取進(jìn)釘切口，長約 4～6 cm，逐層切開軟組織并以小自動拉鉤牽開，暴露出進(jìn)釘點(diǎn)（脛骨結(jié)節(jié)上后側(cè)斜坡）后開口，取合適尺寸的擴(kuò)髓器進(jìn)行擴(kuò)髓，由近端骨折髓腔向遠(yuǎn)端擴(kuò)大髓腔。擴(kuò)髓器頭接近骨折斷端時對骨折進(jìn)行手法復(fù)位。逐次遞增擴(kuò)髓器直徑擴(kuò)大髓腔，髓腔擴(kuò)大至合適大小后，選取直徑比所用擴(kuò)髓器最大直徑小 1 mm的交鎖髓內(nèi)釘由進(jìn)釘口置入近端髓腔，釘頭接近骨折斷端時進(jìn)行手法閉合復(fù)位，然后將釘頭穿過骨折線，保證髓內(nèi)釘長度超過骨折線 6～10 cm，進(jìn)釘不可超過脛骨下端關(guān)節(jié)面 2 cm，手法復(fù)位后以C臂透視確認(rèn)，直至骨折復(fù)位至正常解剖位置或近解剖位置。然后在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下安裝鎖釘，再進(jìn)行C臂透視調(diào)整鎖釘直至合適位置與長度，關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后進(jìn)行抗炎對癥治療，術(shù)后 2 d開始進(jìn)行功能鍛煉，骨折穩(wěn)定的患者可進(jìn)行屈膝練習(xí)，骨折不穩(wěn)定的患者待術(shù)后 3 周方可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療，不進(jìn)行外固定，早期進(jìn)行持續(xù)被動活動（CPM），根據(jù)患者具體情況（身體狀況、骨折嚴(yán)重程度、復(fù)位情況及并發(fā)癥）指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如早期活動、股四頭肌鍛煉等。一般術(shù)后 2 周可拄拐行走，術(shù)后 8～12 周進(jìn)行棄拐負(fù)重練習(xí)。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后隨訪 5～12 個月。參照脛骨骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評估：骨折端壓痛（-），足跟叩擊痛（-）；可獨(dú)立進(jìn)行無助力負(fù)重行走；X線可見骨折線模糊，且有連續(xù)的骨小梁穿過。本組 85 例患者，骨折愈合率達(dá)到 100%，愈合時間為 5～11 個月，平均（8.5±1.4）個月。術(shù)后未出現(xiàn)感染、骨折不愈合等并發(fā)癥，愈合后膝關(guān)節(jié)功能評價優(yōu)良率為 100%。

3 討論

脛骨骨折處理起來較為棘手，一是由于骨折處軟組織菲薄，若切開復(fù)位極容易由于缺損軟組織導(dǎo)致創(chuàng)口難以閉合，或軟組織缺血壞死導(dǎo)致骨外露、骨折不愈合及骨髓炎；二是由于脛骨下段骨折常常嚴(yán)重?fù)p傷骨血供，因此骨折愈合困難。脛骨骨折一直是困擾骨科醫(yī)生的難題。外固定支架治療易出現(xiàn)釘?shù)栏腥舅蓜?，且常常固定不牢靠，患者活動也不方便。有人認(rèn)為對于脛骨平臺下 6 cm到踝關(guān)節(jié)上 5 cm的部位發(fā)生的骨折，尤其是脛骨多段骨折及不穩(wěn)定性骨折，進(jìn)行交鎖髓內(nèi)釘復(fù)位治療是首選[3]。

手術(shù)治療體會：（1）手術(shù)之前應(yīng)預(yù)先判斷所需髓內(nèi)釘?shù)拈L度，尤其是對于脛骨中下段及下段骨折[4]；（2）本手術(shù)能否達(dá)到微創(chuàng)的關(guān)鍵就是確定合適的進(jìn)釘點(diǎn)，我們體會切口選在脛骨結(jié)節(jié)和髕骨下緣連線的中上 1/3 為佳；（3）主釘應(yīng)注意選擇直徑相對較粗的，便于骨折復(fù)位確切；（4）由于微創(chuàng)的要求，手術(shù)切口較小，如何充分暴露術(shù)野極為重要[5]。筆者總結(jié)對于以下情況不宜采取此種治療方法：骨折合并嚴(yán)重皮膚挫傷和感染，骨折塊超過脛骨周徑 1/2，脛骨下段骨折合并踝關(guān)節(jié)骨折，上段骨折同時伴有脛骨平臺骨折，凝血功能異常及過度肥胖的患者。

術(shù)中術(shù)后注意事項：術(shù)中牽拉、擴(kuò)髓時應(yīng)仔細(xì)輕柔操作，避免髕腱炎及異位骨化的發(fā)生；注意避免股四頭肌的損傷；手術(shù)完畢前應(yīng)仔細(xì)清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的殘留物；術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后 24～48 h即可開始，術(shù)后 2 周鼓勵患者下地拄拐行走，以促進(jìn)骨折愈合，避免關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生。

[1]蘇富軍.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折 86 側(cè)分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2010,39(2):16 l-162.

[2]葉如卿.閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折臨床分析[J].中國基層醫(yī)藥,2009,16(6):1027-1028.

[3]丁玉輝.閉合復(fù)位交鎖髓腔內(nèi)釘固定治療脛骨中、下段骨折[J].中醫(yī)正骨,2008,20(9):64.

[4]惠兆喜,張東林,吳良君.帶鎖髓內(nèi)釘微刨固定治療脛骨骨折 35 例分析[J].淮海醫(yī)藥,2008,26(6):516.

[5]周文魁.交鎖髓內(nèi)釘治療82例脛骨骨折的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（15）：93.