葛紅玉

在肢體手術(shù)中，氣壓止血帶是一種常見的輔助工具，若使用得當(dāng)，可有效降低術(shù)中出血，使手術(shù)視野清晰，減少手術(shù)時(shí)間，降低患者痛苦。若使用不當(dāng)，則會導(dǎo)致各種并發(fā)癥，對患者造成嚴(yán)重影響。取我院 2010 年 7 月～2011 年 7 月進(jìn)行的肢體手術(shù) 300 例，均應(yīng)用氣壓止血帶，回顧性分析其術(shù)中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，總結(jié)相應(yīng)對策?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2010 年 7 月～2011 年 7 月收治的肢體手術(shù) 300 例患者的臨床資料，均應(yīng)用氣壓止血帶。其中男 155 例，女 145 例，年齡 15～73 歲，平均年齡（36.7±6.2）歲。按骨折類型可分：216 例開放性骨折、84 例閉合性骨折；按手術(shù)類型分：111 例內(nèi)固定、92 例韌帶修補(bǔ)與肌腱修補(bǔ)、97 例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)?；颊呱现寡獛幤つw良好、心肺功能良好。

1.2 方法 上肢選擇臂從麻醉，下肢選擇硬膜外聯(lián)合腰麻，取得良好的麻醉效果。使用止血帶的時(shí)間為 40～110 min。

2 結(jié)果

7 例發(fā)生并發(fā)癥，男 4 例，女 3 例。2 例止血帶休克、1 例神經(jīng)損傷、2 例肢體皮膚水泡與瘀斑、1 例止血帶疼痛、1 例止血效果不佳，其他 293 名患者無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

不良反應(yīng)與原因：（1）止血效果不佳。由于捆綁止血帶的位置不正確，在小腿、前臂捆綁止血帶，在肱骨下 1/3 部位捆綁止血帶，由于肘關(guān)節(jié)增粗，所以止血帶過緊會導(dǎo)致血管壓迫，增多出血量。由于止血捆扎技術(shù)較差，使用綁帶松緊不一、捆扎過于疏松、止血帶無法緊密、襯墊過厚，導(dǎo)致血管遭到壓迫而出血。另外，因止血帶本身橡皮管、氣囊老化而裂開，止血帶缺乏充足的氣壓力，通常上肢為 40 kPa，下肢 80 kPa，具有個(gè)體差異，若不對其進(jìn)行調(diào)整，統(tǒng)一使用壓力，可能導(dǎo)致血帶壓力過低或過高。若壓力過低，僅可阻斷靜脈血流，而無法阻礙動脈的血流，導(dǎo)致肢體出現(xiàn)充血，引起止血效果較差。

（2）肢體皮膚出現(xiàn)水皰與瘀斑。在進(jìn)行止血帶捆綁前，使用紗布襯墊，導(dǎo)致襯墊過于單薄，使止血帶對皮膚直接壓迫，壓力點(diǎn)失去平衡，導(dǎo)致組織缺血，而發(fā)生水皰與瘀斑。

（3）止血帶疼痛。主要有三個(gè)方面的原因：其一，止血帶的使用時(shí)間太長。止血帶使用時(shí)間通常為 1 h，最長不得大于 90 min，而且必須間隔 11～14 min后，方可進(jìn)行第二次止血帶捆綁。若時(shí)間過長，導(dǎo)致患者耐受力有所下降，增加患者疼痛感；其二，止血帶的袖帶過于狹窄。應(yīng)該按照肢體粗細(xì)，選擇合適袖帶，因袖帶過于狹窄，肢體的接觸面積較小，處于同一時(shí)間、壓力條件下，增大了肢體的壓強(qiáng)作用力，增加患者疼痛；其三，充氣壓力過高，由于壓力增高于疼痛呈正相關(guān)，壓力過高不導(dǎo)致肢體組織壞死，降低患者的耐受力，縮短患者疼痛時(shí)間。

（4）止血帶休克。主要有兩個(gè)方面的原因：其一，止血帶放松速度較快。在應(yīng)用止血帶時(shí)，肢體缺血增加了無氧代謝，產(chǎn)生了大量的乳酸，待止血帶放松后，由于酸性物質(zhì)的刺激作用，而導(dǎo)致血管擴(kuò)張，患者肢體皮膚會出現(xiàn)相應(yīng)的發(fā)熱、發(fā)紅反應(yīng)，使血液涌向患肢，血流相當(dāng)于正常血流的 4 倍，引起回心血量減少，降低心排血量，同時(shí)由于手術(shù)滲血、切口出血，導(dǎo)致血壓有所下降；其二，血容量未及時(shí)供給。待止血帶放松后，重新分布血液，引發(fā)惡心、心悸與血壓下降等不良反應(yīng)，若機(jī)體所需能量得不到及時(shí)補(bǔ)充，會導(dǎo)致止血帶休克。例如，在止血帶放松前，患者已經(jīng)出現(xiàn)血容量不足的情況，極易發(fā)生血壓下降，若兩側(cè)肢體在手術(shù)的同時(shí)，又放松止血帶，極大增加血壓下降的幾率。

（5）神經(jīng)損傷。充氣壓力不足、捆扎時(shí)間較長、綁扎位置錯(cuò)誤等原因，均可導(dǎo)致神經(jīng)損傷。例如，在橈神經(jīng)肱骨 1/3 處，存在淺表走行。在此處應(yīng)慎重應(yīng)用止血帶，避免由于橈神經(jīng)遭到損傷，導(dǎo)致神經(jīng)麻痹。

相應(yīng)對策：（1）止血效果不佳。在開始手術(shù)之前，應(yīng)進(jìn)行止血帶氣囊檢查，是否存在漏氣問題，由專門人員進(jìn)行定期檢查。在上臂 1/3 部位捆扎止血帶，下肢大腿 1/3 部位捆綁止血帶，與腹股溝接近。止血帶氣囊與肢體內(nèi)側(cè)接近，使其對大動脈產(chǎn)生良好的壓迫作用，松緊適度，采用正確驅(qū)血手段。抬高患肢，呈 60 度，從肢體遠(yuǎn)端至近端進(jìn)行環(huán)形纏繞，1～2 cm的相互交錯(cuò)，在兩圈之間，不可留置有孔隙。在纏繞過程中，施加適度拉力，以使肢體組織可有效壓迫血管，促使靜脈血可回流心臟，控制好驅(qū)血帶的捆扎距離，直至止血部位約 4 cm處。

（2）肢體皮膚出現(xiàn)水皰與瘀斑。在止血帶捆扎之前，使用綁帶捆扎肢體，持續(xù) 3 周，確保平整，接著再使用止血帶。

（3）止血帶疼痛。對于使用止血帶的時(shí)間，應(yīng)嚴(yán)加控制，爭取記錄好時(shí)間，待時(shí)間一到，自動放棄。在止血帶放松時(shí)，對術(shù)野鉗夾止血，避免出現(xiàn)缺血現(xiàn)象。間隔 11～14 min后，方可進(jìn)行第二次止血帶捆綁，以便于肢體血流灌注的恢復(fù)，排除代謝產(chǎn)物，確保營養(yǎng)物質(zhì)、新鮮氧氣、新鮮血液的供給。選擇適合的止血帶，個(gè)體化止血帶寬度與長度。在符合手術(shù)需要基礎(chǔ)上，盡可能選擇寬止血帶，以降低止血帶的疼痛感[1]。分散患者注意力、做好心理護(hù)理，麻醉師應(yīng)將麻醉平面升高，采用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥物。朱玲麗[2]的研究表明，艾貝寧在肢體止血帶疼痛中的應(yīng)用能明顯減輕患者疼痛不適等癥狀，并且對其血壓、心率等影響較小，安全性高，可以在臨床應(yīng)用[2]。

（4）止血帶休克。在放松止血帶之前，可提升輸液、輸血的速度，通常為 170 滴/min，避免止血帶放松后，出現(xiàn)血壓下降[3]。如果兩側(cè)肢體同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，不可同時(shí)將兩側(cè)止血帶放松，避免由于回心血量不足，導(dǎo)致血壓下降，應(yīng)該先放松一側(cè)后，再放松另一側(cè)[4]?？刂坪弥寡獛У姆潘伤俣?，通常應(yīng)超過 1 min，密切監(jiān)測患者心率、面色、血壓的變化情況。

（5）神經(jīng)損傷。采用正確壓力，定期對壓力表進(jìn)行校正，避免出現(xiàn)誤差[5]。

總而言之，針對術(shù)中氣壓止血帶的使用，加強(qiáng)護(hù)理對策，可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

[1]侯曉旭.四肢手術(shù)患兒術(shù)中應(yīng)用氣壓止血帶的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(10):52-53.

[2]朱玲麗.鹽酸右美托咪定在肢體止血帶疼痛中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(28):12-13.

[3]楊海華.1 例術(shù)中使用自動氣壓止血帶出現(xiàn)休克原因及對策的討論[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(1):234-235.

[4]王承蓮.術(shù)中應(yīng)用氣壓止血帶的不良反應(yīng)及護(hù)理對策[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(2):343-344.

[5]張學(xué)菊.四肢手術(shù)患者使用氣壓止血帶時(shí)心理狀況的調(diào)查[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009,8(30):72-73.