王靜文 張書清

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤。近年來的普查數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，我國胃癌的死亡人數(shù)居世界首位[1-2]。在我國，胃癌防治的現(xiàn)狀是“一高三低”，包括：發(fā)病病死率高，早期診斷率低，手術(shù)根治率低，五年生存率低[3-4]。外科手術(shù)是治療胃癌最有效的手段,根據(jù)胃癌病期的早晚、病理類型、浸潤深度、漿膜變化及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)等生物學(xué)特點,合理選擇手術(shù)方案以及實行以手術(shù)為中心的綜合治療,有助于提高生存率。

一般來說，早期胃癌主要分為胃粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌。另外，還有特殊型胃癌,例如浸潤性胃癌、鈣化性胃癌、殘胃癌及多原發(fā)癌等[5]。不同類型的胃癌具有不同的特點,外科醫(yī)師對不同類型的特點若有深刻的認識,術(shù)前對病情進行充分了解,即可避免對早期胃癌行非治愈性手術(shù)切除而釀成嚴重的后果。中期胃癌的規(guī)范標(biāo)準根治術(shù)：中期胃癌,尤其是Ⅱ期病例行標(biāo)準根治術(shù)(胃切除 2/3 以上,淋巴結(jié)D2清除術(shù))能明顯提高療效,5年生存率可達 70%～80%。真正做好標(biāo)準根治術(shù),必須明確胃癌的病理生物學(xué)特性,堅持“因期、因型施治”的原則[3]。選擇Ⅲ期胃癌的擴大根治術(shù)。擴大根治術(shù)是癌或轉(zhuǎn)移灶侵及胃周圍臟器，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已達N2,尚能行根治切除(B級),而實行的聯(lián)合臟器切除和（或）D2以上淋巴結(jié)清除術(shù)。但手術(shù)侵襲較大,技術(shù)操作難,根治性較低(B級),療效不甚理想。根治性手術(shù)仍是目前決定胃癌患者預(yù)后的最關(guān)鍵因素。近年逐步開展的術(shù)前新輔助化療及免疫治療等綜合治療,從根本上改變了傳統(tǒng)的治療模式,使胃癌的總體療效明顯提高。

殘胃癌是指上消化道(胃、十二指腸等)因良性病變行胃部分切除術(shù)后 5年以上或胃癌術(shù)后 10年以上殘胃發(fā)生的癌變。據(jù)報道,殘胃癌的發(fā)病率達 1%～9%[6]，其早期缺乏特異性,診斷率低,大多數(shù)患者就診時已屬晚期,導(dǎo)致治療效果較差。因此,殘胃癌是當(dāng)前臨床醫(yī)師面臨的一項嚴峻課題,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷對提高殘胃癌的手術(shù)切除率和生存率有非常重要的意義。

本研究中，我們對 2002～2011年煙臺毓璜頂醫(yī)院萊山分院 24 例胃癌根治術(shù)后殘胃復(fù)發(fā)癌的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)對診治過程報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共 24 例（男 15 例，女 9 例），年齡 31～85 歲，平均 61.2 歲。確診為殘胃復(fù)發(fā)癌距首次手術(shù)時間為 10～108月，平均 22 個月。首次手術(shù)均為根治性切除。其中D48 例、D313 例、D23 例，均無聯(lián)合臟器切除。術(shù)后病理報告切緣未見癌細胞浸潤。17 例無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，另 7 例有 1～6 個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后 7 例行規(guī)范化療，5 例不規(guī)范化療，其余未行任何其他輔助治療。術(shù)后病理診斷早期胃癌 3 例，浸潤期胃癌 21 例。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者無任何不適，隨診時行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)癌腫復(fù)發(fā) 4 例。上腹部不適 10 例，包括上腹部隱痛、輕微飽脹、反酸、惡心；上腹部疼痛 8 例，觸及上腹部腫塊 2 例；上消化道出血 10 例，包括大便潛血陽性、黑便、嘔血。

1.3 手術(shù)情況 根治性切除 2 例，姑息性切除 8 例，胃腸吻合 9 例，單純探查 5 例。其中 7 例行聯(lián)合臟器切除，橫結(jié)腸部分切除 4 例，脾切除 2 例，胰腺體尾部切除 1 例。單純探查 5 例當(dāng)中有 3 例術(shù)前估計無法手術(shù)直接行腹腔鏡探查。

1.4 病理報告及恢復(fù)情況 第 2 次病理檢查結(jié)果與第 1 次相同，其中手術(shù)切除的 10 例中周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 4～7 個。24 例患者有 18 例術(shù)后痊愈出院，2 例患者切口脂肪液化延期愈合，于 21 d、25 d出院。4 例患者自動出院。

2 討論

近年來胃癌的發(fā)病率逐年升高，接受手術(shù)治療的患者也逐年增多。由于諸多因素的制約，就診時病情大多已屬晚期。術(shù)后各項輔助治療跟不上[7-8]，導(dǎo)致殘胃復(fù)發(fā)癌增多，以往人們對此采取消極的治療方式。近年來，隨著人們對胃癌的認識不斷深入，各種檢查手段不斷進步，對殘胃復(fù)發(fā)癌主張采取手術(shù)治療為主的綜合治療。

2.1 早期診斷困難 殘胃復(fù)發(fā)癌的患者早期診斷困難，有以下幾方面因素制約：（1）疾病本身因素導(dǎo)致：胃癌本身早期癥狀不明顯且不特異，導(dǎo)致患者很少早期就診；（2）醫(yī)師對術(shù)后患者隨診不夠及對患者殘胃復(fù)發(fā)癌一些早期非特異癥狀重視不夠，未及早全面檢查，早期治療；（3）患者家屬原因：患者家屬由于懼怕患者知情后接受不了而對患者隱瞞真實病情；（4）患者本身因素所致：患者對自己所患疾病不知情及重視不夠，以致術(shù)后不配合其它輔助治療，導(dǎo)致早期疾病復(fù)發(fā)；（5）經(jīng)濟原因是制約患者術(shù)后正規(guī)隨診的另一因素；（6）殘胃復(fù)發(fā)癌早期大多為一些非特異癥狀[9-10]，這些癥狀常被誤診為胃切除術(shù)后胃腸功能障礙和某些生理結(jié)構(gòu)改變所致。

2.2 殘胃復(fù)發(fā)癌早期診斷應(yīng)做到 （1）胃癌術(shù)后應(yīng)正規(guī)隨診，隨診檢查應(yīng)做到全面；（2）重視術(shù)后早期的影響非特異癥狀；（3）應(yīng)盡可能讓患者了解所患病情，做到自己重視，主動配合治療；（4）各種檢查手段相互彌補，綜合判斷。

2.3 治療 對于殘胃復(fù)發(fā)癌的治療目前意見已趨向一致，即以手術(shù)治療為主的綜合治療。只要患者身體情況許可，可耐受手術(shù)，無明顯手術(shù)禁忌證，應(yīng)爭取早期手術(shù)探查。筆者認為，只要患者經(jīng)濟條件許可，術(shù)前應(yīng)爭取腹腔鏡檢查。該種檢查對于腹腔內(nèi)其它臟器有無轉(zhuǎn)移及可行何種手術(shù)幫助較大，特別對于不能行任何手術(shù)的患者，可避免一次手術(shù)的創(chuàng)傷打擊。手術(shù)時應(yīng)爭取根治性切除，患者身體條件許可者可做聯(lián)合臟器切除，但此手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)前應(yīng)對患者的手術(shù)耐受性作充分的準備。對于不能根治的患者，應(yīng)爭取作姑息性切除。對于有一些不能手術(shù)切除的患者，可根據(jù)患者情況行胃腸吻合或空腸造瘺，以便術(shù)后對患者行腸內(nèi)營養(yǎng)，盡量延長患者的生命，改善生活質(zhì)量。

2.4 二次術(shù)前切除率的估計 殘胃復(fù)發(fā)癌二次手術(shù)切除率低。術(shù)前可根據(jù)以下幾個方面來粗略估計：（1）第 1 次手術(shù)時患者的病情嚴重程度，即病情的早晚期、病理分型：臨床病理分期為I、II期者再次手術(shù)切除率較高，III期者切除率較低，IV期一般不考慮再手術(shù)，腫瘤的生物學(xué)行為較好，細胞分化程度高者再手術(shù)切除率較高，反之切除率較低，較規(guī)范的根治性切除再手術(shù)切除率較高，不規(guī)范的切除或姑息性手術(shù)者切除率較低，消化道的重建方式為BillronthII式再手術(shù)切除率較高，BillronthI式切除率較低，尤其是BillronthI術(shù)后出現(xiàn)腰背痛或黃疸時，多因腫瘤侵及胰頭胰體部、肝門部所致，一般不再考慮手術(shù)；（2）第 1 次手術(shù)后輔助治療情況；（3）第 2 次手術(shù)前體格檢查及各項術(shù)前檢查包括電子纖維胃鏡、上消化道鋇餐檢查、B超檢查、CT檢查及MRI檢查對了解殘胃壁的輪廓改變，腫瘤與周圍臟器及腹膜后淋巴結(jié)的情況，以判斷腫瘤的外侵及轉(zhuǎn)移情況，對術(shù)前估計腫瘤切除的可能性有較大的幫助；（4）有條件的單位可在術(shù)前用腹腔鏡探查，根據(jù)探查的結(jié)果來決定手術(shù)方式及是否手術(shù)等。

2.5 術(shù)前準備必須重視 殘胃復(fù)發(fā)癌的患者第 2 次手術(shù)可能行全胃切除＋周圍受侵臟器聯(lián)合切除，手術(shù)創(chuàng)傷較第 1 次大。再加上患者已經(jīng)經(jīng)歷過一次以上腹部手術(shù)，腹腔內(nèi)粘連較嚴重，解剖層次不清，手術(shù)難度加大?；颊邔κ中g(shù)產(chǎn)生畏懼情緒，心理負擔(dān)加重。患者由于曾行化療等輔助治療及腫瘤復(fù)發(fā)，消耗大、進食減少、營養(yǎng)差、免疫力下降，切口的愈合能力降低，且大部分患者年紀偏大，有冠心病、糖尿病、肺心病等其它臟器疾病。這些都不利于手術(shù)后恢復(fù)，因此必須重視術(shù)前準備。除了糾正水電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥外，要作好充分的腸道準備，作好受侵臟器聯(lián)合切除的準備，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。

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