王智輝　吳庭安　陳春花　彭雨　黃秀芳　林大任

【摘要】目的：探討新輔助治療對直腸癌療效的影響。方法：選擇我院2009年1月至2012年2月病理確診為直腸腺癌的患者50例，按照人院時間隨機(jī)分成A組觀察組、B組對照組。A組患者在術(shù)前接受新輔助治療，包括4個療程的化療（按FOLFOX6方案實施），在第2個療程第1d開始進(jìn)行同步放療，放化療結(jié)束4～6周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。B組患者未進(jìn)行新輔助治療直接進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)果：A組進(jìn)行新輔助治療后腫瘤縮小，使切除率提高，保肛率提高，局部復(fù)發(fā)率降低。結(jié)論：直腸癌的術(shù)前新輔助治療，可提高切除率，減少復(fù)發(fā)率。在臨床上值得推廣。

【關(guān)鍵詞】直腸癌；新輔助治療；切除率；局部復(fù)發(fā)率

【中圖分類號】R735.3+7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1007-8517（2013）10-0029-02

直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，近來年發(fā)病率呈上升趨勢。直腸癌屬于大腸癌的一種，占大腸癌發(fā)病率的60%左右，尤其以中低位即腹膜返折以下的直腸癌占絕大多數(shù)。外科手術(shù)一直以來都是直腸癌治療的主要手段，術(shù)后根據(jù)直腸癌的分期選擇性進(jìn)行化療，但是對于較晚期的患者效果往往不是太好。主要因為局部晚期直腸癌根治性切除率低，局部復(fù)發(fā)率高。為了提高根治性切除率、降低局部復(fù)發(fā)率以及改善術(shù)后患者的生活質(zhì)量，在術(shù)前接受新輔助放、化療很有必要。我院在2009年01月至2012年02月期間對收治的50例晚期中、低位直腸癌患者分別行術(shù)前新輔助治療和直接行手術(shù)治療，觀察患者術(shù)后的生存情況，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1、材料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2009年01月至2012年02月期間經(jīng)病理確診的直腸癌患者50例，其中男28例，女22例，年齡36～75歲，中位年齡51.3歲，按照病人的入院時間隨機(jī)分成A、B兩組，每組25人。A組25例實施新輔助治療，經(jīng)過檢查，肝腎功能、血液學(xué)指標(biāo)無明顯異常后即行化療+同步放療，化療方法為FOLF.FOX6方案，放療方法為每次2.0Gy，一周5次，總共44Gy/22次。B組25例常規(guī)術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌癥即行手術(shù)治療治療。

入組條件：①在結(jié)腸鏡下病理活檢，診斷為直腸腺癌；②直腸腔內(nèi)超聲及盆腔CT檢查腫瘤深度判斷為T3或T4期；③經(jīng)過CT、MRI和B超等證實無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④既往無放射性接觸史；⑤外周血白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白水平在正常范圍之間；⑥肝腎功能無異常。術(shù)前經(jīng)過結(jié)腸鏡檢查，腫瘤下緣距肛門緣4～11cm，平均6.5cm。其中腫瘤距離齒狀線5em以內(nèi)者22例子，5cm以上者28例。

1.2 治療方法 ①化療方案：A組患者按照FOLFOX6方案進(jìn)行：奧沙利鉑100mg/m2靜脈滴注3h，甲酰四氫葉酸鈣300mg靜脈滴注2h，氟尿嘧啶500rag靜脈推注，氟尿嘧啶3000mg/m2持續(xù)靜脈泵入46小時。②放療方案：實施局部放療，照射范圍為腫瘤原發(fā)灶及相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)，方法為每次2.0Gy，一周5次，總共44Gy/22次。③手術(shù)治療。手術(shù)在術(shù)前放療結(jié)束后4至6周內(nèi)進(jìn)行。術(shù)前CT、MRI、腔內(nèi)B超等進(jìn)行分期，有條件保留肛門的采用Dixon術(shù)式，無條件保留肛門的采用Miles術(shù)式或者是姑息性腫瘤切除、乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。手術(shù)過程按照直腸全系膜切除術(shù)（TME）為原則進(jìn)行。

1.3 隨診方法 術(shù)后定期通過電話隨診，隨訪1～4年，中位隨訪時間為2.8年。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用spss12.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，資料采用X²檢驗，P<0.05，比較對象具有顯著性差異。

2、結(jié)果

通過手術(shù)方式、術(shù)后的病理檢查對標(biāo)本淋巴結(jié)的陽性情況、距離腫瘤5em范圍內(nèi)腸系膜病理陽性情況以及通過隨訪對2年內(nèi)盆腔的復(fù)發(fā)情況數(shù)據(jù)進(jìn)行采集。結(jié)果如下：

2.1 A組和B組的保肛情況見表1。

通過比較得出，兩組手術(shù)的保肛率具有顯著性差異（P<0.05）。

2.2 術(shù)后病理檢查及隨訪結(jié)果見表2。

通過比較，A組的淋巴結(jié)陽性率，距離腫瘤5cm范圍內(nèi)腸系膜病理陽性率及2年內(nèi)盆腔復(fù)發(fā)率都明顯低于B組，存在顯著性差異（P<0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 術(shù)后Dukes分期見表3。

通過比較，A組和B組在B期、c1期、C2期、D期分布率存在顯著性差異（P<0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義。A組B期、C1期的分布率明顯高于B組，而c2期、D期的分布率明顯低于B組。

3、討論

直腸癌目前的治療是以外科為主，根據(jù)患者病情需要采用放、化療作為外科手術(shù)治療的輔助手段，可有效降低局部復(fù)發(fā)率。直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是治療無效的主要原因。為減少術(shù)后復(fù)發(fā)，提高5年生存率，臨床上均強(qiáng)調(diào)以手術(shù)為主+放、化療的綜合治療。之前的很多研究主要是討論術(shù)后的放化療，后來有人提出了新輔助化療的概念，由于可以使腫瘤術(shù)前降期、提高切除率及降低復(fù)發(fā)率，因此很快得到了推廣，一些惡性腫瘤病人（包括胃癌、乳腺癌等）在手術(shù)前接受新輔助放化療可以獲得很好的療效已經(jīng)成為大家的共識。

和傳統(tǒng)的術(shù)后放、化療相比，術(shù)前新輔助治療的優(yōu)勢體現(xiàn)在：①手術(shù)前腫瘤的血供還未破壞，氧分充足的癌細(xì)胞對射線更為敏感，術(shù)前化療藥物更容易到達(dá)局部腫瘤組織，起到高劑量殺傷效應(yīng)；而術(shù)后由于瘤床的破壞，血供差，乏氧細(xì)胞增多，放療敏感度進(jìn)一步下降，需要更高的劑量來控制腫瘤，但直腸、膀胱等正常組織受到超過其耐受量的放療劑量，會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡，因此放療總劑量不宜太高，所以術(shù)后放療往往效果有限；②新輔助治療可以實現(xiàn)使術(shù)前腫瘤體積縮小和腫瘤的降期，從而提高根治性切除率，甚至少部分病例可以達(dá)到病理學(xué)上的完全緩解，從而無需手術(shù)。一些晚期腫瘤患者病灶縮小后，可以使無法手術(shù)切除的轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢允中g(shù)切除；一些比較靠近肛門齒狀線的腫瘤縮小可以從無法保肛轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢员８亍?/p>

綜上所述，中晚期的直腸癌患者在術(shù)前接受新輔助化療，對于直腸癌的降期從而提高根治性切除率、提高保肛率以及減少腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移都具有積極的意義。