段碧媛 蘭麗梅 吳翠平 黃惠君 楊秋菊 彭惠蘭

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)腦卒中的發(fā)病率和死亡率較高，居世界首位［1］。目前，我國(guó)約有700萬(wàn)腦卒中患者，75%遺留有不同程度的殘疾，除了導(dǎo)致患者偏癱、失語(yǔ)等功能障礙外，還常伴有情感障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)［2］，以致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性心理，使其日常生活自理能力不同程度地受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［3］。腦卒中后抑郁導(dǎo)致種種不良心境體驗(yàn)和軀體功能障礙，同時(shí)還影響患者神經(jīng)及肢體活動(dòng)功能的康復(fù)［4］，使軀體功能恢復(fù)緩慢，病程延長(zhǎng)。聚焦解決模式是在積極心理模式背景下發(fā)展的一種充分尊重患者，相信患者自身資源和潛能的臨床干預(yù)模式［5］，此模式是合作性醫(yī)患關(guān)系的充分體現(xiàn)，可充分調(diào)動(dòng)患者治療疾病的主觀能動(dòng)性，有利于疾病的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量［6］。2012年3月開(kāi)始，我科科研小組采用聚焦解決模式對(duì)腦卒中患者進(jìn)行心理干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月～2012年3月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的50例腦卒中患者，符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，經(jīng)頭顱MRI或CT檢查確診?；颊呔鶠槭状伟l(fā)病，意識(shí)清楚且病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。病程1～3個(gè)月，住院病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重的活動(dòng)性肝病、肝腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、呼吸功能衰竭患者。(2)不能配合檢查者。(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。(4)無(wú)法隨訪者。將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組25例，其中男18例，女7例。年齡50～78歲。腦梗死16例，腦出血9例。對(duì)照組25例，其中男17例，女8例。年齡49～74歲。腦梗死18例，腦出血7例。住院時(shí)間最短15 d，最長(zhǎng)30 d。兩組病例在性別、年齡、職業(yè)、文化程度、腦卒中類型、用藥等方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 根據(jù)患者病情進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，從良肢位的擺放→床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)→床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)→翻身→床上及床邊坐位平衡訓(xùn)練→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行→日常生活活動(dòng)訓(xùn)練等。

1.2.2 觀察組 除以上常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練外，從患者入院時(shí)即采用聚焦解決模式進(jìn)行心理干預(yù)，與患者交談→建構(gòu)可行性目標(biāo)→探查例外→給予反饋→共同評(píng)價(jià)進(jìn)步。即使患者取得很小的進(jìn)步也會(huì)給予贊賞和鼓勵(lì)，評(píng)價(jià)一直到出院隨防。

1.2.2.1 成立護(hù)理干預(yù)小組。由1名神經(jīng)內(nèi)科?？菩睦磲t(yī)師及7名護(hù)士組成康復(fù)訓(xùn)練小組，小組成員接受心理學(xué)及聚焦解決模式等知識(shí)的短期培訓(xùn)，按照聚焦解決模式5個(gè)階段對(duì)觀察組實(shí)施護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.2 深入了解患者的需求以及可以利用的資源，構(gòu)建可行性目標(biāo):從第1 d開(kāi)始，由管床護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，將患者的自我感受進(jìn)行記錄，了解患者的心理狀態(tài)，深入了解患者的需求，引導(dǎo)患者運(yùn)用自己的方案積極配合治療，根據(jù)自己的思維方式構(gòu)建可行性目標(biāo)，如與患者一起討論假設(shè)肢體功能障礙或語(yǔ)言功能障礙解決時(shí)，患者可能獲得的利益，鼓勵(lì)患者制定康復(fù)計(jì)劃，并幫助患者確立目標(biāo)的大小或遠(yuǎn)近，引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)并利用自己的積極正向面，增強(qiáng)其樹(shù)立實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的信心。

1.2.2.3 構(gòu)建患者的資源優(yōu)勢(shì)，激發(fā)患者的潛能以利于患者的康復(fù)和適應(yīng):傾聽(tīng)患者對(duì)疾病治療的感受，幫助患者尋找優(yōu)勢(shì)資源，分析他們的優(yōu)勢(shì)和能力，管床護(hù)士與患者共同對(duì)實(shí)施目標(biāo)的過(guò)程進(jìn)行反饋，例如:在實(shí)施功能鍛煉的過(guò)程中，管床護(hù)士應(yīng)發(fā)現(xiàn)患者的潛力和自身資質(zhì)，對(duì)于患者曾經(jīng)做過(guò)的努力給予稱贊，以增加患者去實(shí)現(xiàn)自己設(shè)定目標(biāo)的可行性，鼓勵(lì)患者所獲得的成果，如果成效不顯著，則檢討目標(biāo)是否定得過(guò)高過(guò)大，及時(shí)糾正偏差。

1.2.2.4 評(píng)價(jià)進(jìn)步，進(jìn)一步提升患者的技能和資源，并且學(xué)會(huì)利用更多的社會(huì)支持:對(duì)患者康復(fù)鍛煉的總體效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出新的問(wèn)題，構(gòu)建新的目標(biāo)。即使患者進(jìn)步很小也要給予贊賞和肯定，如未進(jìn)步就要給予支持和幫助，以增強(qiáng)患者的自信心，然后再認(rèn)定、評(píng)價(jià)，幫助患者朝著自己期望的方向進(jìn)步，直至出院隨訪。鼓勵(lì)患者學(xué)習(xí)一些疾病知識(shí)和對(duì)付疾病的技巧，以此提高患者的適應(yīng)能力和學(xué)習(xí)能力，引導(dǎo)患者參加社會(huì)活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn) 采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定表［8］進(jìn)行評(píng)估，改良Barthel指數(shù)評(píng)定總分100分，調(diào)查表包括大便控制、小便控制、進(jìn)食、修飾、入廁、洗澡、穿脫衣服、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等10個(gè)項(xiàng)目30個(gè)條目，每個(gè)項(xiàng)目由差到好按0，5，10，15分評(píng)價(jià)，以患者日常實(shí)際表現(xiàn)為依據(jù)，總分0～20分表示極嚴(yán)重功能障礙，25～45分，表示嚴(yán)重功能障礙，50～70分表示中度功能障礙，75～95分表輕度功能障礙，100分表示自理。由專職主管護(hù)師在患者入院時(shí)，干預(yù)后3周及3，6，12個(gè)月采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定表進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，重復(fù)測(cè)量資料采用方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組腦卒中患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較(分±s)

表1 兩組腦卒中患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較(分±s)

注:兩組入院時(shí)Barthel指數(shù)評(píng)分比較無(wú)差異，干預(yù)后3周及3，6，12個(gè)月除排尿、排便外，其余8項(xiàng)兩組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

個(gè)月排尿 7.60 ±2.55 9.40 ±1.65 9.80 ±1.00 9.80 ±1.00 9.80 ±1.00 7.80 ±2.53 9.80 ±1.00 10.00 ±0 10.00 ±0項(xiàng)目 對(duì)照組(n=25)入院時(shí) 3周 3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月觀察組(n=25)入院時(shí) 3周 3個(gè)月 6個(gè)月 12 10.00 ±0排便 9.00 ±2.04 9.40 ±1.65 9.80 ±1.00 9.80 ±1.00 9.80 ±1.00 8.60 ±2.29 9.80 ±1.00 9.80 ±1.00 10.00 ±0 10.00 ±0修飾 0.20 ±1.00 1.00 ±2.04 1.10 ±2.38 2.80 ±2.53 3.00 ±2.50 0.20 ±1.00 2.60 ±2.55 4.20 ±1.87 5.00 ±0 5.00 ±0如廁 0 0.80 ±1.87 1.60 ±3.45 3.00 ±4.08 5.50 ±4.33 0 2.60 ±3.57 4.20 ±4.00 7.80 ±3.56 9.20 ±2.36進(jìn)食 4.80 ±3.67 6.40 ±3.95 8.00 ±3.23 8.20 ±3.19 8.80 ±3.32 5.00 ±4.33 8.80 ±2.61 10.0 ±0 10.00 ±0 10.00 ±0轉(zhuǎn)移 1.20 ±2.98 2.60 ±4.36 4.80 ±5.49 8.40 ±5.54 10.20 ±5.49 1.20 ±2.98 5.40 ±4.77 10.0 ±5.00 13.20 ±2.84 14.80 ±1.00步行 0 0 0 1.20 ±2.61 1.80 ±3.50 0 1.00 ±2.04 3.00 ±3.53 5.40 ±4.77 8.00 ±4.56穿衣 2.60 ±3.57 5.40 ±4.31 7.40 ±3.85 8.60 ±3.06 9.00 ±2.88 3.40 ±4.01 8.40 ±2.38 9.80 ±1.00 10.00 ±0 10.00 ±1.00上下樓梯0 0.60 ±1.65 0.60 ±1.67 0 0 0.80 ±1.87 2.65 ±2.55 4.00 ±2.50洗澡 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.80 ±2.45 0 0總分2.00 ±12.3474.00 ±10.9983.00 ±9.47 25.40 ±12.57 35.20 ±14.25 43.00 ±15.34 52.40 ±18.03 58.20 ±19.19 26.20 ±12.44 48.60 ±12.71 6

3 討論

3.1 聚焦解決模式的概念及特點(diǎn) 聚焦解決模式是由Steve deShazer在20世紀(jì)70年代末提出，目前得到廣泛應(yīng)用的一種心理干預(yù)模式［9］。該模式建立在對(duì)患者自身資源的利用上，其含義在于:醫(yī)護(hù)人員把干預(yù)的關(guān)注點(diǎn)集中在與患者共同構(gòu)建解決方案來(lái)達(dá)成患者期望的結(jié)果［10］，關(guān)注患者積極心態(tài)使健康能力達(dá)到最大化，從對(duì)疾病的護(hù)理轉(zhuǎn)向幫助患者提高適應(yīng)和康復(fù)并激發(fā)患者的行動(dòng)、參與與承諾。聚焦解決模式對(duì)護(hù)理的意義則在于:護(hù)理工作不僅僅是解決問(wèn)題，還應(yīng)包括對(duì)自身和患者創(chuàng)造力和想象力的培養(yǎng)，調(diào)動(dòng)各種資源來(lái)維護(hù)健康。這種模式把解決問(wèn)題作為臨床護(hù)理的一部分，強(qiáng)調(diào)提升患者的復(fù)原力、力量感和幸福感。而護(hù)理本身應(yīng)當(dāng)把重心從關(guān)注影響健康的“問(wèn)題”轉(zhuǎn)移到幫助患者利用自身資源建構(gòu)解決方案，最終達(dá)到恢復(fù)健康的目的。聚焦解決模式的積極理念以及它對(duì)患者的充分尊重和積極關(guān)注十分符合當(dāng)代人們對(duì)健康護(hù)理的需求。

3.2 聚焦解決模式在腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用 運(yùn)用聚焦解決模式對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，本著以人為中心，始終關(guān)注患者積極的一面，充分激發(fā)患者的潛能以利于患者的康復(fù)和適應(yīng)。在干預(yù)過(guò)程中，患者始終處于主導(dǎo)地位，患者的自尊和自信得到了極大的滿足，在幫助患者尋找建設(shè)性解決方案過(guò)程中，同時(shí)強(qiáng)調(diào)解決問(wèn)題和應(yīng)對(duì)能力、適應(yīng)能力的培養(yǎng)，提升患者的復(fù)原力、力量感和幸福感，提高患者的生活質(zhì)量，降低患者的負(fù)性情緒。我們應(yīng)用聚焦解決模式針對(duì)每個(gè)個(gè)體的特點(diǎn)，在充分尊重患者生活習(xí)慣的基礎(chǔ)上，誘導(dǎo)其提出問(wèn)題并制定可行性目標(biāo)，鼓勵(lì)患者把自己的想法付諸于行動(dòng)，在實(shí)施過(guò)程中護(hù)士不僅僅關(guān)注患者的安全性、社會(huì)性和文化性，調(diào)節(jié)患者康復(fù)的恐懼心理，如患側(cè)上肢的牽拉痛，調(diào)動(dòng)患者及家屬的主動(dòng)性，而且對(duì)患者不斷地給予反饋和評(píng)價(jià)，這樣不僅僅提升患者的自信心和能力，還能使患者了解自身的資源，以正常的思維認(rèn)識(shí)自身的疾病，領(lǐng)悟心理癥結(jié)，積極學(xué)習(xí)適應(yīng)周圍環(huán)境的技巧，明顯改善負(fù)性情緒，提高患者生活自理的主動(dòng)性和積極性。在關(guān)注患者積極心態(tài)的同時(shí)使患者的積極能力達(dá)到最大化，激發(fā)患者的行動(dòng)、參與能力，真正踐行康復(fù)理念的主動(dòng)護(hù)理，從而順應(yīng)了偏癱的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法的功能促進(jìn)，如鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者用健側(cè)上肢擦臉、剃須、梳頭，病情允許坐位時(shí)還可自行進(jìn)食，不斷增強(qiáng)患者自理意識(shí)，達(dá)到提高腦卒中偏癱患者的日常生活自理能力。本文結(jié)果顯示，通過(guò)聚焦解決模式對(duì)腦卒中患者進(jìn)行心理干預(yù)，觀察組患者Barthel指數(shù)評(píng)分除排尿、排便外，其余8項(xiàng)均明顯提高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤其是上下樓梯和洗澡，在干預(yù)后6，12個(gè)月提高更為明顯(P＜0.05)，提示聚焦解決模式可提高患者的自理能力，是一種有效的心理干預(yù)模式，值得在臨床護(hù)理中大力推廣。

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