張珀璇 張麗華 王麗華 陳冬梅 錢 茜 馮新云

張珀璇:女，本科，主管護師

急性腦梗死在初次發(fā)病后近期的復(fù)發(fā)率很高，綜合的二級預(yù)防措施，如飲食調(diào)節(jié)、鍛煉，規(guī)范的藥物治療，包括抗血小板藥物、降血壓藥物和他汀類藥物等，可減少80%以上的復(fù)發(fā)［1］。但是，腦卒中后兩年內(nèi)患者持續(xù)服用二級預(yù)防藥物的比例常迅速下降［2］。國內(nèi)研究也顯示，急性腦梗死患者對藥物治療的依從性偏低［3］，所以，亟待通過改變患者的認識和采取有效的方式來提高腦卒中后用藥的依從性。本研究通過對急性腦梗死患者出院后進行電話隨訪，評價其對改善患者出院后3 個月時服藥依從性的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年1～12月我院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)收治的新發(fā)急性腦梗死患者，診斷標準參照中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》(1995年) ，全部病例均經(jīng)頭顱CT 和(或) MRI 檢查證實，并排除腦出血或其他非缺血性疾病。入選標準: (1)年齡≥18歲。(2) 神經(jīng)功能缺損程度評分(NIHSS) ≤24 分。(3) 存在以下可干預(yù)危險因素:高血壓、動脈粥樣硬化、脂代謝異常和糖尿病等。排除標準:(1) 存在意識障礙。(2) 有明顯認知功能障礙或癡呆。(3) 可能為心源性腦栓塞。(4) 伴有嚴重心臟病、嚴重呼吸功能障礙、肝腎功能不全、惡性腫瘤等。(5)不能完成隨訪或不合作者。共納入符合標準的患者264 例，男166 例，女98 例。平均年齡(70.2 ±10.9) 歲。隨機將患者分為對照組131 例，研究組133 例，兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05) ，具有可比性。

1.2 研究方法 對照組患者出院時給予常規(guī)健康指導(dǎo)，研究組在常規(guī)健康指導(dǎo)的基礎(chǔ)上實施電話隨訪。

1.2.1 健康教育 出院前由經(jīng)過培訓(xùn)的專職護士對兩組患者進行宣教，采用一對一的健康教育指導(dǎo)和發(fā)放健康教育資料等形式，內(nèi)容涉及腦卒中的基本知識、主要的血管性危險因素及識別和控制、腦卒中復(fù)發(fā)的特點和危害、服藥的重要性、藥物的基本藥理作用、用藥量、服藥方法和不良反應(yīng)、復(fù)診的注意事項等。同時對家屬和陪護人員進行相關(guān)教育。

1.2.2 電話隨訪 建立隨訪卡，由專門的護士對患者進行電話隨訪，每月2～3 次。主要內(nèi)容包括:了解患者出院后的康復(fù)情況，是否遵從了出院時的醫(yī)囑和健康指導(dǎo)，是否按時按量服藥，有無不良藥物反應(yīng)，并向患者提供防病治病知識及生理心理支持，提醒按時到門診復(fù)診，解答患者及家屬的咨詢，了解患者對醫(yī)療護理的滿意度等。

1.3 評價指標 出院后3 個月，由專門的護士通過電話隨訪調(diào)查患者當時的服藥情況。調(diào)查的藥物種類包括抗血小板藥物、抗高血壓藥物、調(diào)脂藥物和糖尿病藥物服用情況。隨訪時如果不能從患者本人獲得信息，則從患者家屬獲得。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 15.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果 3 個月后對照組死亡10 例，失訪17 例，研究組死亡9 例，失訪16 例，完成電話隨訪且資料完整者對照組104 例，研究組108 例。

2.2 兩組患者3 個月時二級預(yù)防用藥情況的比較 出院3個月時抗血小板藥物、他汀類藥物和胰島素服用率，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05) ，兩組在抗高血壓藥物服用率方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 出院3 個月時二級預(yù)防藥物服用率比較 例(%)

3 討 論

抗血小板藥物是急性腦梗死二級預(yù)防中研究最多、證據(jù)最充分的藥物，國內(nèi)的最新指南推薦，對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，應(yīng)予以抗血小板藥物治療以預(yù)防復(fù)發(fā)［4］。本研究顯示，對照組出院3 個月時抗血小板藥物依從性為72.12%，與國內(nèi)其他研究相似［3］，研究組服藥依從性優(yōu)于對照組，3 個月時服藥率達91.67%。對抗血小板藥物作用的認識不足是影響服藥依從性的主要因素，在電話隨訪中，我們除了強調(diào)服藥的重要性、用藥指導(dǎo)、不良反應(yīng)的監(jiān)測外，還對患者宣教腦梗死的基本知識、復(fù)發(fā)的危險因素和危害等，可以使患者充分認識服藥的意義和目的以及遵醫(yī)囑的重要性，調(diào)動患者的積極性，發(fā)揮其主動性。

高血壓是腦梗死最重要的危險因素，降壓藥物治療是預(yù)防腦梗死的重要手段。對降壓藥物依從性不良可能導(dǎo)致血壓控制不達標、血壓波動等，是腦梗死復(fù)發(fā)的重要因素。本研究顯示，對照組和研究組3 個月時降壓藥物的服用率無明顯差異，國內(nèi)隨訪腦卒中出院后1年時仍接受降壓藥治療的比例為77. 9%［5］，國外隨訪4 個月和兩年的服藥比例分別為95.5%和74.2%［2］，說明新發(fā)腦梗死患者短期內(nèi)對降壓藥物的依從性較好，而有效的干預(yù)措施可能有助于改善患者長期依從性。

本研究還顯示，電話隨訪可以顯著改善腦梗死患者對調(diào)脂藥物尤其是他汀類藥物的依從性。他汀類藥物可以預(yù)防全身動脈粥樣硬化性病變的進展，降低腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險。另外，血糖控制對2 型糖尿病的微血管病變有保護作用，對大中血管病變同樣有重要作用，血糖控制不良也與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)［5］。通過提高對他汀類藥物和降血糖藥物的依從性，將有利于預(yù)防腦梗死的復(fù)發(fā)。

電話隨訪是出院后督導(dǎo)的有效方法，護士對出院患者實施電話隨訪有助于提高患者對健康指導(dǎo)的依從性［6］。電話隨訪打破了以往局限于院內(nèi)治療的模式，督促患者遵從醫(yī)囑;隨訪中可以對出院后患者進行有效的健康指導(dǎo)，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，并作出適當?shù)慕忉尯驼{(diào)整;通過電話隨訪可以給患者有效的心理支持，使患者對醫(yī)護人員保持良好的信任感、親切感，從而更好地配合用藥。

通過本研究我們也獲得了一些經(jīng)驗和體會。為了提高護理干預(yù)的效果，護士要不斷學(xué)習(xí)腦梗死防治的基本知識，了解腦梗死二級預(yù)防方面的國內(nèi)外進展，提高自身素養(yǎng)和專業(yè)理論水平，以便更好地指導(dǎo)患者用藥。電話隨訪進一步與出院患者溝通，增加了護士的責任心，豐富了溝通技能，提高了患者的滿意度;通過隨訪，不僅提高了患者服藥的依從性，同時征求患者的意見和建議，通過分析討論，采取有效措施加以改進和完善，促進了質(zhì)量提高，提升了服務(wù)形象。

綜上所述，電話隨訪在急性腦梗死的二級預(yù)防用藥中發(fā)揮一定的作用，電話隨訪可以改善患者對藥物治療認識上的不足和依從性的差距。進一步研究影響服藥依從性的因素，將有利于改善護理干預(yù)方法，更有效地改善缺血性卒中患者改服藥依從性。

［1］ Hackam DG，Spence JD.Combining multiple approaches for the secondary prevention of vascular events after stroke:a quantitative modeling study［J］.Stroke，2007，38(6) :1881－1885.

［2］ Glader EL，Sjolander M，Eriksson M，et al.Persistent use of secondary preventive drugs declines rapidly during the first 2 years after stroke［J］.Stroke，2010，41(2) :397－401.

［3］ 馬銳華，王擁軍，王春雪，等.腦梗死/短暫性腦缺血發(fā)作住院患者二級預(yù)防依從性研究及90 天隨訪［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88(37) :2618－2622.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2) :154－160.

［5］ 吳 敵，馬銳華，王伊龍，等.缺血性卒中二級預(yù)防的藥物依從性調(diào)查［J］.中華內(nèi)科雜志，2005，44(7) :506－608.

［6］ 俞桃英.護士對出院患者實施電話隨訪的體會［J］.中華護理雜志，2006，41(3) :246－247.