劉銀　曾偉

【摘要】 目的：探討關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口治療肩袖損傷的手術(shù)技巧和臨床療效。方法：自2007年6月-2011年2月收治25例肩袖損傷患者，采用關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口修復肩袖損傷，手術(shù)均采用smith&nephew;帶線鉚釘進行肩袖重建。采用UCLA術(shù)前術(shù)后肩評分標準進行評價。結(jié)果：本組25例均獲得隨訪，隨訪時間6～15個月，平均10.5個月。25例患者UCLA術(shù)前評分8～24 分，平均（14.8±4.8）分；術(shù)后評分14～35分，平均（32.0±4.0）分，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。優(yōu)7例。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡輔助小切口治療肩袖損傷具有操作安全、較常規(guī)切開手術(shù)創(chuàng)傷小、有利于早期功能鍛煉的優(yōu)點，是治療肩袖損傷的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡； 肩袖損傷； 肩關(guān)節(jié)

肩袖損傷引起的肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙嚴重，影響著患者日常生活，其在基層醫(yī)院易誤診為肩周炎導致治療效果不理想，近年來由于發(fā)展與應(yīng)用了MRI技術(shù)及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。使得本病的診斷準確率及治愈率均得到極大的提高。由于傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，本院目前采用關(guān)節(jié)鏡輔助小切口修復技術(shù)治療，并取到滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共25例，男18例，女7例；年齡32～63歲，平均46.5歲。所有患者均在術(shù)前完善肩關(guān)節(jié)正位、崗上肌出口位片及磁共振（MRI）檢查，結(jié)合體查明確診斷為肩袖損傷。根據(jù)Bigliani肩峰分型標準：Ⅰ型3例，Ⅱ型16例，Ⅲ型6例。根據(jù)肩袖損傷分類法，肩袖小撕裂8例，中度撕裂10例，大撕裂6例，超大撕裂l例；6例為急性創(chuàng)傷所致肩袖損傷，19例為慢性肩袖損傷保守治療無效或癥狀加劇者。所有病例均行3個月以上保守治療，效果不佳。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 建立通道及初步處理 手術(shù)采用氣管全麻，麻醉成功后均采用沙灘椅位?；贾庹?5°、前屈15°位，首先檢查有無關(guān)節(jié)不穩(wěn)，25例均無盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)。關(guān)節(jié)鏡檢查常規(guī)通過后入路（肩峰后外角下2 cm、內(nèi)側(cè)1 cm）進行，根據(jù)具體情況建立前外側(cè)或外側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡經(jīng)后入路首先對盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)進行探查，觀察肩袖關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨以及肱二頭肌長頭腱的情況。之后將關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)入肩峰下間隙，切除肩峰下滑囊，行前肩峰成形術(shù)，增大肩峰下間隙。分別從后側(cè)及外側(cè)入路觀察肩袖撕裂的形狀、肌腱回縮的程度。充分松解肌腱表面的粘連，刨削肌腱斷端，然后以磨鉆去除大結(jié)節(jié)處骨皮質(zhì)至骨面均勻滲血。根據(jù)肩袖不同的撕裂方式選擇不同的修補方法以錨釘縫合固定。

1.2.2 小切口處理 關(guān)節(jié)鏡定位后，取肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路約5 cm，逐層切開后，18例中小度撕裂者采用1枚smith&nephew;帶線鉚釘重建肩袖止點后，將肩袖游離緣作邊對邊編織縫合固定于止點處；7例大撕裂及特大撕裂者先行肩袖裂口邊對邊縫合，再以2枚smith&nephew;帶線鉚釘縫合肩袖固定于止點處。

1.2.3 術(shù)后康復 術(shù)后3 d內(nèi)彈力繃帶固定肩關(guān)節(jié)，三角巾懸吊共4周。這一階段主要進行被動練習，被動前屈。鐘擺練習，肌肉等長訓練以及肘、腕、指關(guān)節(jié)活動等。4周后去吊帶，全面恢復被動練習，加強牽伸，并開始主動練習。8周后使牽仲達最大限度.全面主動練習，肌力訓練，恢復部分體育活動。

1.3 療效評價 采用美國加州大學UCLA肩關(guān)節(jié)功能評分標準。UCLA評分總分35分，其中疼痛評分10分，功能評分10分，關(guān)節(jié)前屈角度評分5分，前屈肌力評分5分，患者滿意度5分。累計得分34～35分為優(yōu)，28～33分為良，2～27分為可，0～20分為差。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包進行分析。計量資料以（x±s）表示，行配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中所見 10例患者存在不同程度的關(guān)節(jié)軟骨Ⅰ～Ⅱ損傷，8例患者肱二頭肌腱部分斷裂磨損，肱二頭肌腱長頭4例完全斷裂，25例患者均伴有不同程度的滑膜組織增生肥厚，充血水腫。25例均肩袖全層撕裂，根據(jù)Bigliani肩袖損傷分類法，肩袖小撕裂8例，中度撕裂10例，大撕裂6例，超大撕裂l例。

2.2 術(shù)后療效 25例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪6～15個月，平均10.5個月。UCLA[1]術(shù)前評分8～24 分，平均（14.8±4.8）分；術(shù)后評分14～35分，平均（32.0±2.0）分，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。優(yōu)7例，良11例，可5例，差2例；20例恢復正常生活、工作及運動，對手術(shù)效果表示滿意，滿意率為80%，2例隨訪時肩部仍有不同程度疼痛，影響正常工作，對手術(shù)效果不滿意。見表1。

3 討論

3.1 肩袖損傷的診斷 肩袖撕裂以岡上肌腱撕裂最常見，約占中老年人肩關(guān)節(jié)疾患的17%～41%。肩袖撕裂即有肩峰的發(fā)育變異因素、又有外傷、肌腱退變等原因[2]；以往常將肩袖撕裂誤診為肩周炎等疾病。肩袖撕裂癥狀表現(xiàn)為運動時疼痛和夜間痛，伴有外展、外旋和內(nèi)旋力量的肌力減弱?；顒佣冉档停褐饕獮樯吓e（包括外展和屈曲）、外旋和內(nèi)旋活動度的降低。體查主要包括：“Tent test”，為上臂置于體側(cè)，肩關(guān)節(jié)略后伸，檢查者一手內(nèi)外旋肩關(guān)節(jié)，另一手置于肩峰前角的外側(cè)，在岡上肌腱斷裂的肩關(guān)節(jié)可觸及三角肌深面的凹陷。該試驗診斷肩袖損傷的敏感性和特異性都很高。撞擊實驗：痛弧征（painful arc）為在冠狀面上肩關(guān)節(jié)外展60°～100°過程中出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)部位的疼痛；Neer撞擊試驗為在矢狀面上屈曲肩關(guān)節(jié)，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)部位的疼痛為陽性； Hawkins撞擊實驗為肩關(guān)節(jié)屈曲90°、同時肘關(guān)節(jié)屈曲90°，在此位置內(nèi)外旋肩關(guān)節(jié)，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)部位的疼痛為陽性[3]。

3.2 手術(shù)指征及手術(shù)方法 根據(jù)是否仍有纖維聯(lián)系，岡上肌腱撕裂分為完全撕裂與部分性撕裂。正常岡上肌肌腱的厚度約10～12 mm。根據(jù)撕裂的深度，部分性撕裂又分為三度，1度<3 mm，2度3～6 mm，3度>6 mm。部分性肩袖撕裂一般選擇非手術(shù)治療即可自行愈合。當非手術(shù)治療無效、撕裂深度達3度、或者撕裂肌腱明顯變簿（<5 mm）可考慮手術(shù)治療。對于撕裂深度小于50%的患者可能只需肩峰成形術(shù)與肌腱清創(chuàng)術(shù)。但撕裂深度大于50%的3度部分性肩袖撕裂應(yīng)該行肌腱修補術(shù)。根據(jù)撕裂的大小，完全性撕裂分為小撕裂（<1 cm）、中度撕裂（1～3 cm）、大撕裂（3～5 cm）及巨大撕裂（>5 cm）[4]。MRI測量撕裂的大小不能只觀察一個方位的圖像，而必需根據(jù)軸位、斜冠狀位與斜矢狀位像綜合測量確定。撕裂的大小直接影響治療方法及手術(shù)方法的選擇、預后與撕裂復發(fā)的概率。一般認為，面積大于1 cm2的完全性撕裂，非手術(shù)治療不利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復。

由于傳統(tǒng)的開放式肩袖修補術(shù)需要將三角肌從肩峰外緣剝離，術(shù)后易造成肩關(guān)節(jié)活動受限與肩關(guān)節(jié)粘連，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能丟失及疼痛明顯，嚴重影響手術(shù)效果[5]。隨診肩關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展，目前已發(fā)展到全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)，但小切口關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)仍有其獨特優(yōu)勢，（1）全關(guān)節(jié)鏡對手術(shù)技術(shù)及設(shè)備要求高，開展目前困難。（2）巨大撕裂，小切口肩袖修補術(shù)直接暴露病損部位，符合手術(shù)醫(yī)師的操作習慣，全關(guān)節(jié)鏡修復困難，且目前有報道稱兩者后期療效無明顯區(qū)別。（3）鈍性分開三角肌纖維而不將其從肩峰止點部切下，三角肌損傷輕微，術(shù)后早期即可開始功能鍛煉，恢復快[6]。

對于肩袖損傷的修復，以往使用骨槽固定，但此法存在手術(shù)操作復雜，創(chuàng)傷較大，術(shù)后止點重建固定處有松動、移位導致術(shù)后重建失效的風險。本組病例均采用smith&nephew;帶線鉚釘進行肩袖重建，手術(shù)操作簡單，大量減少手術(shù)時間，術(shù)后隨訪無一例出現(xiàn)止點鉚釘移位或拔出情況。同時，生物力學實驗亦證明縫合錨固定的方式在生物力學強度上優(yōu)于骨隧道固定的方式[5]。本組治療大型撕裂及巨大撕裂效果很好。本組大型撕裂6例，巨大撕裂1例，術(shù)后評分平均 29～34 分，（32.6±2.8）分，優(yōu)3例，良3例。

綜上所述，在關(guān)節(jié)鏡下行檢查清理后結(jié)合小切口帶線鉚釘進行肩袖損傷修復術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、視野廣、對關(guān)節(jié)內(nèi)干擾少的優(yōu)點，有利于術(shù)后早期功能的練習和康復。

參考文獻

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（收稿日期：2012-08-24） （本文編輯：車艷）