羽天繼等

【摘要】 目的：探討帶感覺(jué)支游離足底內(nèi)側(cè)皮瓣移植修復(fù)指端缺損的療效。方法：2010年3月-2012年6月，應(yīng)用帶感覺(jué)支游離足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)指端缺損8例。其中，吻合的皮瓣的感覺(jué)神經(jīng)束支為足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)皮支的有3例，脛神經(jīng)的跟內(nèi)側(cè)支的分支有3例，隱神經(jīng)終末支有2例。供區(qū)取同側(cè)大腿皮片移植修復(fù)。結(jié)果：修復(fù)后皮瓣及移植皮片7例成活，1例因糖尿病血管病變修復(fù)失敗。7例獲得3個(gè)月～2年的隨訪(fǎng)，修復(fù)后的指腹外觀(guān)良好，皮瓣質(zhì)地好、耐磨、外觀(guān)滿(mǎn)意，指端感覺(jué)全部恢復(fù)，靜止皮瓣兩點(diǎn)辨距覺(jué)為7～10 mm，平均7.0 mm。結(jié)論：帶感覺(jué)支游離足底內(nèi)側(cè)皮瓣是修復(fù)指端缺損的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 足底內(nèi)側(cè)皮瓣； 指端缺損； 指端感覺(jué)

手部外傷后軟組織缺損是臨床常見(jiàn)的損傷，指端由于其組織結(jié)構(gòu)精細(xì)，功能重要，對(duì)修復(fù)要求高，其形態(tài)修復(fù)和功能重建較為困難。2010年3月-2012年6月，筆者應(yīng)用帶感覺(jué)支游離足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)指端缺損8例，效果滿(mǎn)意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共8例，男7例，女1例，年齡36～57歲。皮帶絞傷4例，電鋸傷2例，車(chē)禍傷1例，石頭砸傷1例，其中指端缺損伴骨外露4指，皮膚缺損面積1.5 cm×2.5 cm～

3.0 cm×4.5 cm。急診行皮瓣修復(fù)2例，其余5例擇期修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法 靜脈吸入復(fù)合麻醉下，仰臥位。用甲紫標(biāo)記內(nèi)踝前緣延續(xù)線(xiàn)與足底內(nèi)側(cè)緣的交點(diǎn)，再?gòu)脑擖c(diǎn)向第1、2跖骨頭間引一直線(xiàn)，為皮瓣設(shè)計(jì)的軸心線(xiàn)。在軸心線(xiàn)兩側(cè)、跖骨頭后面的足底非負(fù)重區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣。先在皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)皮膚和跖筋膜，在深筋膜與足踇收肌之間向肌間隔游離，并在肌間隔內(nèi)側(cè)向深層顯露，牽開(kāi)足踇展肌與足踇短屈肌，在踇展肌與趾短肌間仔細(xì)尋找足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、內(nèi)側(cè)支及其發(fā)出的皮支。切開(kāi)皮瓣外側(cè)緣，在深筋膜與跖腱膜之間，向足底內(nèi)側(cè)肌間隔分離，并在足底內(nèi)側(cè)肌間隔的外側(cè)向深部剝離，牽開(kāi)趾短屈肌，即可看到肌間隔內(nèi)側(cè)的足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈為淺弓支與足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)外側(cè)支。結(jié)扎足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈干遠(yuǎn)端后，在踇展肌與趾短屈間隙內(nèi)解剖出足底內(nèi)側(cè)血管主干及伴行的足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)，將神經(jīng)主干留在原位，但注意保留發(fā)向皮瓣的神經(jīng)皮支。將血管向近側(cè)脛后動(dòng)靜脈分離至足夠的長(zhǎng)度，并對(duì)感覺(jué)神經(jīng)支進(jìn)行無(wú)損傷束間分離，以獲得足夠的長(zhǎng)度。足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)位于的深層，將足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)的內(nèi)、外側(cè)支與其所伴行的足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支和內(nèi)淺弓支分離，神經(jīng)發(fā)出的皮支逆行分離至適當(dāng)長(zhǎng)度，然后于近端切斷。沿跖腱膜淺面逆行掀起皮瓣，將足底內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)之皮支完整包含于筋膜蒂內(nèi)，這時(shí)只有足底內(nèi)側(cè)血管蒂與足部相連，觀(guān)察皮瓣血供良好后斷蒂。供區(qū)取同側(cè)大腿皮片移植修復(fù)。

2 結(jié)果

修復(fù)后皮瓣及移植皮片7例成活，1例因糖尿病血管病變修復(fù)失敗。7例獲得3個(gè)月～2年的隨訪(fǎng)，修復(fù)后的指腹外觀(guān)良好，皮瓣質(zhì)地好、耐磨、外觀(guān)滿(mǎn)意，指端感覺(jué)全部恢復(fù)，靜止皮瓣兩點(diǎn)辨距覺(jué)為7～10 mm，平均7.4 mm。移植皮片全部成活?；颊咦杂X(jué)功能及外形滿(mǎn)意。

3 典型病例

患者男，46歲，于2011年5月16日因右食指皮帶絞傷3 h入院，右食指中節(jié)指中部以遠(yuǎn)軟組織缺損，肌腱和骨質(zhì)外露，皮膚缺損面積4.5 cm×5.0 cm。設(shè)計(jì)右側(cè)足底內(nèi)側(cè)皮瓣，面積為5.0 cm×5.0 cm。將足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)皮支與食指橈掌側(cè)指固有神經(jīng)吻合，足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈與指掌側(cè)固有動(dòng)脈吻合，兩條伴行靜脈與指背靜脈吻合。術(shù)后皮瓣成活良好（圖1～3）。術(shù)后隨訪(fǎng)1年，皮瓣外觀(guān)好，耐磨，皮瓣兩點(diǎn)辨距覺(jué)為7～9 mm。

4 討論

4.1 指端缺損的常用修復(fù)方法 指端缺損是臨床常見(jiàn)病，治療要求盡量保持手指長(zhǎng)度，指腹飽滿(mǎn)，感覺(jué)良好。傳統(tǒng)上常用的方法有截骨手指短縮、各種皮瓣移植修復(fù)術(shù)。局部帶蒂皮瓣由于操作簡(jiǎn)單、轉(zhuǎn)移靈活、質(zhì)地與受區(qū)相近、耐磨性好等優(yōu)點(diǎn)得到了臨床較廣泛的應(yīng)用。但局部皮瓣轉(zhuǎn)移往往要犧牲一條主要供血?jiǎng)用}、皮瓣外觀(guān)欠佳、供區(qū)損傷大、修復(fù)創(chuàng)面有限[1-2]。隨著超級(jí)顯微外科技術(shù)的發(fā)展，吻合管徑僅有0.2～0.3 mm的微血管成為可能。近年相繼有報(bào)道，修復(fù)指端缺損采用前臂中段尺動(dòng)脈穿支游離皮瓣[3-4]、前臂背側(cè)終末穿支游離皮瓣[5]，該類(lèi)游離皮瓣優(yōu)點(diǎn)是：（1）供區(qū)較為隱蔽，可直接縫合，對(duì)外觀(guān)影響??；（2）未損傷上肢知名動(dòng)脈，創(chuàng)傷小，真正實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)；（3）皮瓣質(zhì)地好，皮下脂肪少，不臃腫，外觀(guān)好。但該類(lèi)皮瓣也存在明顯缺點(diǎn)：（1）質(zhì)地與受區(qū)相差較遠(yuǎn)，不耐磨；（2）無(wú)感覺(jué)神經(jīng)可供縫合者，感覺(jué)恢復(fù)差或精細(xì)感覺(jué)缺失。

4.2 足底內(nèi)側(cè)皮瓣的解剖 足底內(nèi)側(cè)皮瓣首先由Morrison等[6]于1983年報(bào)道。現(xiàn)在已經(jīng)成為修復(fù)手部創(chuàng)面的理想皮瓣來(lái)源[7-8]。足底內(nèi)側(cè)皮瓣的感覺(jué)神經(jīng)為足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)發(fā)出的皮神經(jīng)，有1～2條，與同名血管伴行，關(guān)系恒定，分布于足底內(nèi)側(cè)皮膚。神經(jīng)多位于血管的內(nèi)側(cè)，少數(shù)位于血管的外側(cè)或深面。此外，與跟內(nèi)側(cè)皮支動(dòng)脈伴行的來(lái)自脛神經(jīng)的跟內(nèi)側(cè)支亦有分支分布到足底內(nèi)側(cè)皮膚[9]。

4.3 該皮瓣修復(fù)手部的優(yōu)點(diǎn) 手部組織缺損的修復(fù)要求皮瓣耐磨、外觀(guān)相似、皮膚感覺(jué)好。經(jīng)過(guò)人們多年臨床的探索發(fā)現(xiàn)足底內(nèi)側(cè)皮瓣符合此要求。該皮瓣有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）外觀(guān)與手部皮膚相似；（2）角化層厚，耐磨擦，皮瓣內(nèi)有皮系韌帶，皮膚滑動(dòng)小，利于持物；（3）足底內(nèi)側(cè)供區(qū)隱蔽，為不負(fù)重區(qū)，對(duì)足底功能影響不大；（4）因其解剖位置恒定，血管蒂長(zhǎng)、口徑粗，足內(nèi)側(cè)皮瓣尚有皮下淺靜脈及伴行靜脈兩套回流系統(tǒng)，作吻合血管游離移植成功率高。（5）皮瓣含有神經(jīng)，皮膚感覺(jué)好，有足夠的保護(hù)性。皮瓣面積可大可小，能制成“微小型皮瓣”是傳統(tǒng)皮瓣所不具備的特點(diǎn)，尤其適用于修復(fù)手指的皮膚缺損。

4.4 手術(shù)要點(diǎn) 足底內(nèi)側(cè)皮膚的感覺(jué)支配源于足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)，分支常較粗大且易分離，但足內(nèi)側(cè)區(qū)的皮支纖細(xì)，術(shù)中常難以辨認(rèn)。分離神經(jīng)時(shí)宜將皮瓣由外向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，在跖腱膜內(nèi)側(cè)緣、踇展肌與趾短屈間隙內(nèi)解剖出足底內(nèi)側(cè)血管主干及伴行的足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)，將神經(jīng)主干留在原位，在足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)內(nèi)側(cè)支的近端可找到發(fā)向皮瓣的神經(jīng)皮支，應(yīng)在顯微鏡下解剖分離皮支神經(jīng)束與趾底固有神經(jīng)束。皮支在與受區(qū)神經(jīng)吻合前，用11-0無(wú)損傷線(xiàn)縫合，使之成為神經(jīng)束再吻合。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)上述皮支和跟內(nèi)側(cè)支較細(xì)時(shí)可采用隱神經(jīng)作吻合支，皮瓣的近側(cè)緣皮下大多可尋及1～2支較粗的隱神經(jīng)終末支。

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（收稿日期：2012-09-11） （本文編輯：陳丹云）