朱 文，張先覺

（長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北 荊州434020）

隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的腎上腺開放手術(shù)已逐漸被腹腔鏡手術(shù)所代替，腹腔鏡已成為治療腎上腺疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。2005年9月至2011年6月，我科通過采用后腹腔鏡治療腎上腺腫瘤40例取得良好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組40例患者，男性16例，女性24例。年齡在45～60歲，平均53歲。均為單側(cè)，左側(cè)14例，右側(cè)26例。腫瘤直徑1～9c m。術(shù)前經(jīng)B超、CT及MRI診斷為腎上腺占位性病變。其中以高血壓為首發(fā)癥狀15例，腹部包塊7例，體檢發(fā)現(xiàn)10例。既往有腹部手術(shù)史13例，其中闌尾炎手術(shù)史5例，子宮手術(shù)史6例，腸道良性腫瘤手術(shù)史2例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前充分評(píng)估患者手術(shù)耐受性及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，皮質(zhì)醇增多患者予以補(bǔ)充皮質(zhì)激素，醛固酮增多患者予以糾正水電解質(zhì)的紊亂，嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前降壓，擴(kuò)容直至血壓控制或接近正常范圍內(nèi)，心率不超過90次／min，紅細(xì)胞比容＜45%。不能明確性質(zhì)者可參照嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，患者取健側(cè)向下側(cè)臥位，首先于腋后線與12肋交界處下1c m處切開皮膚約2c m，血管鉗鈍性分開腰背筋膜，用手指鈍性分離腹膜后間隙。放入自制氣囊，充氣250～500 ml，維持3～5 min，建立腹膜后間隙。手指引導(dǎo)下在腋中線髂嵴上2c m和腋前線肋緣下建立穿刺點(diǎn)，分別置入tr ocar。進(jìn)入后腹膜間隙，先辨認(rèn)腰大肌，以此為標(biāo)記，向膈肌方向分離。在相當(dāng)于腎上極處切開Gerota筋膜，適當(dāng)游離腎臟的上極和外側(cè)。不急于在腎臟上極的脂肪囊中尋找腎上腺，鈍銳性結(jié)合將膈肌下面的脂肪和結(jié)締組織向下游離，腎上腺組織常在腎臟內(nèi)側(cè)自然顯露，鈍銳性結(jié)合將腫瘤組織完整游離。遇到中央靜脈等較粗大血管可上鈦夾后再離斷。術(shù)中避免直接鉗夾腎上腺及腫瘤組織。取出標(biāo)本，放置腹膜后引流管，關(guān)閉穿刺孔。

2 結(jié) 果

本組40例手術(shù)均取得成功，無(wú)術(shù)中及術(shù)后大出血、感染及腹腔臟器及大血管損傷。平均手術(shù)時(shí)間100（50～140）min，平均出血量40（25～70）ml，術(shù)后1～2左右進(jìn)食，臥床1～3d，平均引流管留置時(shí)間2.5（2～3）d，平均住院時(shí)間6.5（5～9）d。術(shù)后平均隨訪時(shí)間24個(gè)月，患者術(shù)后臨床癥狀及生命體征均恢復(fù)正常，腫瘤無(wú)1例復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 手術(shù)入路的選擇

現(xiàn)在醫(yī)學(xué)影像技術(shù)和腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展使越來(lái)越多的患者避免了開放手術(shù)治療帶來(lái)的痛苦。自1992年Gagner［1］的首例腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的報(bào)道后，腹腔鏡已成為治療腎上腺疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。目前腹腔鏡手術(shù)路徑主要有前路經(jīng)腹腔、側(cè)位經(jīng)腹腔、側(cè)位腹膜后、后位腹膜后、以及經(jīng)胸腔膈肌路徑，各路徑均有其有缺點(diǎn)，具體路徑的選擇需要根據(jù)患者的病情特點(diǎn)及操作醫(yī)師的腔鏡熟練程度的掌握來(lái)決定。病變位置靠前，后面有重要結(jié)構(gòu)阻擋者選擇經(jīng)腹入路，反之選擇經(jīng)腹膜后入路；病變體積較大，操作復(fù)雜，需要多套管手術(shù)者選擇經(jīng)腹入路。既往有腹部手術(shù)史患者，術(shù)后有尿外滲者多選擇腹膜后入路，雙側(cè)兼顧的病變多選經(jīng)腹入路［2］。經(jīng)腹腔途徑有比較大的操作空間，但對(duì)腹腔干擾較大，術(shù)中有損傷腹腔臟器的可能，術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢，容易出現(xiàn)腸麻痹，特別是在惡性腎上腺腫瘤切除中可發(fā)生腫瘤的腹腔種植。經(jīng)后腹腔位途徑［3］容易分離，顯露腎臟及腎上腺更加直接，腹腔臟器的干擾小，但腹膜后間隙空間容積小，缺乏熟悉的解剖學(xué)標(biāo)志，筆者認(rèn)為認(rèn)清腰大肌和腎上極，在Gerotas'筋膜內(nèi)的腹側(cè)和背側(cè)兩個(gè)無(wú)血管平面分離，易于找到和顯露腎上腺及腫瘤。本組40例患者均采用后腹腔位入路，效果滿意。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

后腹腔鏡可廣泛應(yīng)用于有分泌功能的腎上腺良性腫瘤，如原發(fā)性醛固酮增多癥、柯興氏綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤等；無(wú)分泌功能的腎上腺良性腫瘤包括神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、無(wú)功能腺瘤、髓質(zhì)脂肪瘤、腎上腺囊腫。腫瘤的大小一般不超過6c m，隨著腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展及完善，以前被認(rèn)為是腹腔鏡腎上腺腫瘤切除的禁忌的巨大腎上腺腫瘤即腫瘤直徑大于6c m的亦取得良好的手術(shù)效果，因巨大的腫瘤常與周圍組織粘連明顯，鄰近周圍器官及大血管，分離困難，若并發(fā)腎上腺血管的變異程度較大，分離腫瘤時(shí)容易造成較多的出血或損傷周圍臟器組織。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，腎上腺腫瘤的大小已不是影響腹腔鏡手術(shù)的主要因素［4］，且有些學(xué)者比較在巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)中腹腔鏡和傳統(tǒng)開放手術(shù)，前者無(wú)論在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中損傷周圍臟器及術(shù)后恢復(fù)等方面的比較均具有明顯優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)的張成靜［5］、孟慶軍等［6］均報(bào)道采用腹腔鏡切除巨大腎上腺腫瘤并取得良好的效果。但對(duì)于巨大腎上腺良性腫瘤如直徑大于12c m及腎上腺惡性腫瘤，由于操作過程中可導(dǎo)致腫瘤腹膜種植，局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，目前仍被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)禁忌，應(yīng)慎重對(duì)待。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥的處理

雖然后腹腔鏡治療腎上腺腫瘤具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但仍有其不足之處，其并發(fā)癥主要有周圍臟器及血管的損傷，以及腹膜后的感染及血腫、腸麻痹、切口血腫感染及皮下氣腫。這要求術(shù)中術(shù)前充分評(píng)估腫瘤的大小、位置與周圍組織的粘連程度及解剖關(guān)系，術(shù)中的輕柔操作、充分暴露腫瘤，盡量沿腫瘤包膜完整分離，快速妥善的止血，對(duì)于比較粗大的腎上腺血管或明顯粘連者可結(jié)合Hemol ock夾及超聲刀結(jié)合處理，徹底分離粘連及止血。對(duì)于有功能性的腫瘤，術(shù)中盡量避免對(duì)其騷擾，腫瘤被切除之后，用電凝進(jìn)行止血，在必要的時(shí)候填壓吸收止血紗，充分引流。術(shù)中保持后腹膜腔的壓力，防止術(shù)后高碳酸血癥及皮下氣腫的出現(xiàn)，對(duì)于一些特殊類型的腎上腺腫瘤，應(yīng)注意仔細(xì)監(jiān)測(cè)患者生命體征，防止如低血容性休克和腎上腺危象的發(fā)生。

后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除具有手術(shù)時(shí)間短，出血少，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。隨著手術(shù)器械的改進(jìn)和操作技術(shù)的不斷改善，特別是對(duì)巨大的腎上腺腫瘤及惡性腎上腺腫瘤腔鏡技術(shù)的不斷探索及發(fā)展，后腹腔鏡技術(shù)有望成為治療腎上腺腫瘤的首選方法。

［1］Gagner M，Lac mix A，Bolte E.laparoscopic adrenalecto my incushing's syndr o me and Pheochr o mocyo ma［J］.Nem Engi，1992，327（14）：1033.

［2］王鈞，肖明朝 .后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)與開放腎上腺切除術(shù)的對(duì)比研究［J］.中國(guó)中醫(yī)藥咨詢，2011，3（9）：68－70.

［3］黃朝友，賴飛，鄧華 .后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)治療偶發(fā)腎上腺腫瘤（附39例報(bào)告）［J］.醫(yī)藥前沿，2012，1（2）：128－129.

［4］Telem DA，Nguyen SQ，Chin EH，et al.Lapar oscopic resection of giant adrenal caver nous hemangio ma［J］.JSLS，2009，13：260－262.

［5］張成靜，陳仁富，溫儒民，等 .后腹腔鏡手術(shù)治療巨大腎上腺腫瘤［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（17）：3206－3207.

［6］孟慶軍，崔林剛，李銳 .腹腔鏡下巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)7例報(bào)告［J］.臨床泌尿外科雜志，2010，25（4）：286－287.