朱慧芳

（荊州市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊州434000）

根治性宮頸癌手術(shù)（腹部根治術(shù)、腹腔鏡輔助陰式或腹腔鏡根治術(shù)）通常用于FIGO分期ⅡA和ⅠB期宮頸癌患者［1］，手術(shù)可以有良好的存活率和避免放化療。然而在術(shù)中需要廣泛剝離輸尿管和膀胱，導致增加術(shù)中尿路損傷和術(shù)后尿瘺［2］。尿瘺可導致病態(tài)的生理與心理，在少數(shù)情況下還可能導致延遲輔助治療。雖然尿道瘺的發(fā)病率在不同的根治性宮頸癌手術(shù)為0.6%～5.1%，尿道瘺切除術(shù)治療的良性跡象已報告在0.14%～2%。大多數(shù)這些病例是次廣泛、廣泛的剝離導致缺血性損傷，而不是手術(shù)直接損傷［3］。現(xiàn)就我科宮頸癌根治術(shù)中尿道瘺的診斷、處理經(jīng)驗報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

對我科2000年1月至2010年6月間確診為早期宮頸癌患者接受了宮頸癌根治術(shù)，后出現(xiàn)陰道流水癥狀，經(jīng)過亞甲藍試驗被證實有膀胱或者輸尿管瘺的病例進行分析。

共有323例根治術(shù)（ⅡA前），包括284例經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)，22例腹腔鏡輔助下陰式根治性子宮切除，17例腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)。手術(shù)年齡中位數(shù)為44歲（24～48歲），體質(zhì)指數(shù)中位數(shù)為25.6kg／m2（19.1～27.8kg／m2）。共有9個瘺發(fā)生在8例病人中，1例并發(fā)輸尿管陰道瘺和膀胱陰道瘺。在8例發(fā)生瘺的病人中有6例以前沒有做過腹部手術(shù)，1例曾進行過腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)，另1例進行了3次剖腹產(chǎn)手術(shù)。

1.2 方法

所有病例術(shù)中的難點在由于以往手術(shù)造成的粘連和高身體指數(shù)帶來的困難，平均失血量為1150 ml（800～1300 ml），5例估計失血量超過1000 ml。1例并發(fā)輸尿管瘺和后來發(fā)生的膀胱陰道瘺，1例膀胱損傷，在膀胱三角區(qū)，靠近右輸尿管插入處。膀胱鏡操作下以可吸收線縫合兩層。6例中有1個恥骨上造瘺插過導尿管，留置尿管中位數(shù)為6d（5～14d）。

所有8例尿道瘺均有陰道流水的癥狀。如果患者接受了一個非常復雜和重要的手術(shù)后4d陰道或腹腔引流管仍在少量流血，就應該考慮有輸尿管損傷的可能。其典型癥狀為術(shù)后不久或術(shù)后7～14 d出現(xiàn)陰道持續(xù)性水樣排液（溢尿），這強烈提示輸尿管陰道瘺的存在。先兆癥狀和體征包括不好解釋的發(fā)熱、模糊的盆腔不適、疼痛和陰道穹窿上方和側(cè)方發(fā)硬或包塊，這些可能先于尿液出現(xiàn)［4］。

2 結(jié) 果

5例中有2例放置引流管后自然愈合，另外3例均于術(shù)后第18天行輸尿管膀胱內(nèi)移植。膀胱陰道瘺一經(jīng)確診，應立即放置導尿管持續(xù)導尿。一是因為細小瘺管偶然可以自愈，二是因為能保持干燥舒適［5］。如為小型膀胱瘺可望在1個月內(nèi)自然愈合，而較大瘺孔大于1c m者則難以愈合。一般留置尿管2～3個月，偶爾4～6個月，這樣有利于局部組織的修復。膀胱修補術(shù)應于瘺孔組織炎癥消失、水腫消退、周圍組織軟化、瘺孔不再縮小時施行，其間多需2～3個月［6］。3例中有2例留置尿管后自然愈合，另1例行膀胱修補術(shù)。

3 討 論

根治性宮頸癌手術(shù)術(shù)中需要廣泛剝離輸尿管和膀胱，導致術(shù)中尿路損傷和術(shù)后尿瘺。我們討論的出現(xiàn)尿瘺的病例中大多數(shù)是次廣泛、廣泛的剝離導致缺血性損傷，而不是手術(shù)直接損傷。

輸尿管瘺管多位于陰道殘端側(cè)角。鑒別膀胱瘺和輸尿管瘺必須盡早進行，方法是膀胱內(nèi)灌注亞甲藍，和靜脈注入靛胭脂。靜脈腎盂造影可幫助確定輸尿管瘺的存在及其部位，以及有無梗阻存在。膀胱鏡下逆行性插入輸尿管導管，能確切地顯示尿瘺的側(cè)別和部位。其次，輸尿管導管能通過瘺的輸尿管下端進入腎盂。一旦插管成功，導管則應放置引流14～21d，這樣有利于瘺孔愈合，尿瘺仍不愈合者則應行輸尿管膀胱內(nèi)移植。輸尿管阻塞及其所導致的腎損傷的程度，是促使手術(shù)醫(yī)師在組織恢復至最佳狀態(tài)前做出手術(shù)治療這一選擇的另一因素。因為腎損傷的程度和阻塞的程度與時間有關(guān)，完全性阻塞將會導致進行性功能喪失。阻塞40d左右，解除阻塞，僅存不足10%的功能。

確定易感因素，行宮頸癌根治術(shù)的患者術(shù)中廣泛剝離輸尿管和膀胱時應盡量保留其血管供應，對于曾有過盆腔手術(shù)史的患者則更應解剖清晰，正確處理剝離中的出血。對可疑尿瘺癥狀患者早期檢查排除或確診是否尿瘺以及尿瘺的類型，積極、適時、適當?shù)奶幚砗投鄬W科的團隊管理尿道瘺是必要的，以減少手術(shù)后的腎積水發(fā)病率和腎功能的喪失。

［1］章文華 .現(xiàn)代婦科腫瘤外科學［M］.北京：科學出版社，2004：113－115.

［2］孔北華，張有忠 .宮頸癌的手術(shù)治療及并發(fā)癥的處理［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2011，17（2）：56－57.

［3］戴鐘英 .女性輸尿管的損傷原因、診斷、處理及其技術(shù)防范［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2003，19（1）：56－58.

［4］彭萍，沈鏗，郎景和，等 .婦科手術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷42例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（10）：595－597.

［5］Rafique M，Arif MH.Management of iatr ogenic ureteric inju－ries associated wit h gynecological surgery［J］.Ur ol Nephr，2002，34（1）：31－35.

［6］柯莽，張文剛，蔣武斌，等 .婦科手術(shù)致膀胱輸尿管陰道瘺39例臨床分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（24）：75－76.