盧美，俞超芹，翟東霞

(1.第二軍醫(yī)大學(xué) 中醫(yī)系，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 中醫(yī)科，上海 200433)

功能失調(diào)性子宮出血(簡(jiǎn)稱(chēng)功血)，是由于下丘腦—垂體—卵巢軸功能失調(diào)引起的異常子宮出血[1]，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，甚至大量出血。功血可分為無(wú)排卵型和排卵型兩類(lèi)，前者是排卵功能發(fā)生障礙，好發(fā)于青春期及更年期；后者系黃體功能失調(diào)，多見(jiàn)于育齡期婦女，該病屬于中醫(yī)“崩漏”范疇。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為各年齡段女性生理情況不同，青春期女性多數(shù)腎氣未實(shí)，育齡期女性易于肝郁氣滯，圍絕經(jīng)期女性偏于脾胃虛弱，正如《素問(wèn)·病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》中指出“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也”。因此，對(duì)功血分年齡階段治療尤為重要。

1 青春期功血

1.1 中醫(yī)療法 青春期少女這一年齡段腎氣處于未充、未實(shí)的階段，腎的陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化功能尚未健全,如《傅青主女科》謂：“經(jīng)本于腎”，“經(jīng)水出諸腎”,因腎氣盛，任通沖盛，月事才能以時(shí)下。由于青春期女性腎氣本偏弱，天癸初至,沖任未盛,如果再兼有飲食失度、起居不慎，腎氣進(jìn)一步損傷，致使腎虛封藏失司，沖任失固，不能制約經(jīng)血，進(jìn)而引發(fā)崩漏。因此青春期功血的中醫(yī)治療以補(bǔ)腎為主。腎為先天之精，脾為后天之本，先天之精只有在后天脾氣的不斷充養(yǎng)下才能源泉不絕。脾又主統(tǒng)血，血液只有在脾氣的統(tǒng)攝下，才能循經(jīng)而不妄行。所以補(bǔ)腎同時(shí)，又當(dāng)佐以健脾。在具體治療時(shí)，如果患者處于血崩暴下時(shí)宜用大劑量補(bǔ)氣滋陰攝血之品先塞流固脫以治標(biāo)；而待出血減少或停止后，采用以補(bǔ)腎為主的中藥以澄源復(fù)舊。蔡方英[2]通過(guò)對(duì)48例患有青春期功血的患者在出血控制后運(yùn)用滋腎養(yǎng)陰調(diào)沖法調(diào)整月經(jīng)周期,治療結(jié)果總有效率達(dá)87.5%。岑怡[3]通過(guò)運(yùn)用自擬調(diào)經(jīng)方1、2號(hào)治療青春期功血50例，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期后臨床療效總有效率為88.0%，與對(duì)照組運(yùn)用補(bǔ)佳樂(lè)和安宮黃體酮比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。調(diào)經(jīng)方中以淫羊藿、菟絲子、肉蓯蓉補(bǔ)腎益精血，共為君藥；黨參、黃芪、阿膠、熟地黃益氣養(yǎng)血，共為臣藥；白術(shù)、陳皮、薏苡仁健脾理氣，共為佐藥；經(jīng)期加用益母草、生蒲黃等化瘀止血；非經(jīng)期加用仙鶴草等補(bǔ)虛止血。因此治療青春期功血采用補(bǔ)腎療法切實(shí)有效，現(xiàn)代研究[4]證明補(bǔ)腎中藥可以通過(guò)調(diào)控腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸，從而達(dá)到調(diào)節(jié)卵巢內(nèi)分泌功能的目的，促使卵泡正常發(fā)育，治療功血。

1.2 西醫(yī)療法 西醫(yī)治療青春期功血主要著眼于出血階段采用性激素迅速有效的止血。青春期功血一般是由于青春期下丘腦和垂體的調(diào)節(jié)功能未臻成熟，大腦中樞對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕?，垂體分泌促卵泡生成素(FSH)呈持續(xù)性低水平,促黃體生成素(LH)無(wú)高峰形成，雖有較多的卵泡生長(zhǎng)，卻不能排卵，導(dǎo)致無(wú)排卵性功血的發(fā)生。通常由學(xué)習(xí)工作壓力過(guò)大、精神緊張、體質(zhì)虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良等因素而誘發(fā)。因?yàn)闆](méi)有排卵，黃體無(wú)法生成，孕激素的水平較低，在缺乏孕激素抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)和周期性子官內(nèi)膜脫落的情況下，子宮內(nèi)膜異常增生的同時(shí)缺乏相應(yīng)的組織支持，子宮內(nèi)膜非常脆弱，可發(fā)生自發(fā)性表淺突破性出血，加上小動(dòng)脈缺乏螺旋化，收縮力弱，造成流血時(shí)間延長(zhǎng)，流血量增多，局部凝血機(jī)制異常以及血栓素和前列環(huán)素的分泌失調(diào)使出血更不易停止[5]。對(duì)于出血較多或出血時(shí)間較長(zhǎng)又不適合刮宮的青春期患者，西醫(yī)采用“子宮內(nèi)膜修復(fù)法”，即使用大劑量雌激素迅速使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面以止血。臨床上可口服結(jié)合雌激素(倍美力)或戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè))。針對(duì)少量出血者可采用孕激素占優(yōu)勢(shì)的口服避孕藥。出血停止后采用雌、孕激素序貫法調(diào)整月經(jīng)周期(即人工周期)。

值得注意的是，青春期功血的治療目標(biāo)雖重在調(diào)整周期，建立排卵功能以防復(fù)發(fā)，但不強(qiáng)調(diào)此期少女一定要排卵。因?yàn)榍啻浩诜巧车淖罴涯挲g，可讓機(jī)體在自然狀態(tài)下腎氣逐漸充盛[6]。因此臨床治療時(shí)一般不使用促排卵藥，但出于調(diào)整月經(jīng)周期的需要,在血止后需要服用較長(zhǎng)時(shí)間的性激素，常會(huì)造成惡心、嘔吐、頭暈、乳房脹痛等不良反應(yīng)，機(jī)體自身的內(nèi)分泌功能往往會(huì)受外源性激素的干擾。因此運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療青春期功血既可以在出血期迅速止血，又可以避免出血后為調(diào)整月經(jīng)周期使用較多性激素所產(chǎn)生的相關(guān)不良反應(yīng)，以及兼顧患者的對(duì)激素藥物的使用顧慮。

2 育齡期功血

2.1 中醫(yī)療法 育齡期婦女由于經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血，血傷則肝失濡養(yǎng)，或者怒動(dòng)肝火疏泄太過(guò)，易致經(jīng)水不調(diào)，崩中漏下。且婦女此間工作或家務(wù)繁雜，操勞較多，情志容易不暢，使肝氣郁而不達(dá)，氣滯血瘀。因此中醫(yī)治療此年齡段的功血以養(yǎng)肝舒郁為主。高向紅等[7]運(yùn)用歸芪調(diào)經(jīng)膠囊治療育齡期功血40例,總有效率達(dá)87.5%。該膠囊以疏肝養(yǎng)血為主，佐以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，全方當(dāng)歸、川芎、白芍養(yǎng)血柔肝，柴胡、荊芥、香附疏肝解郁，黃芪、山藥、茯苓健脾益氣，熟地黃、菟絲子、淫羊藿補(bǔ)腎益精。李書(shū)香[8]認(rèn)為,有排卵型功血基本病機(jī)為肝氣郁結(jié)、熱灼沖任、氣血兩虧、瘀阻胞絡(luò)，其采用疏肝清熱補(bǔ)血化瘀法治療106例有排卵型功血總有效率達(dá)94.3%。朱南孫[9]亦強(qiáng)調(diào)育齡期功血患者治療重在調(diào)肝理沖任，其針對(duì)肝郁化火型患者治以清肝開(kāi)郁止血調(diào)經(jīng)，方用平肝開(kāi)郁止血湯，或滋水清肝飲。藥用柴胡舒肝調(diào)理沖任，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，生地黃、牡丹皮涼血止血，三七、益母草化瘀止血，收縮胞宮。與青春期少女不同的是，育齡期婦女往往有生育要求，故血止后宜調(diào)周促排，促進(jìn)受孕。運(yùn)用中藥調(diào)整月經(jīng)周期可有效幫助婦女恢復(fù)排卵功能。司徒儀[10]認(rèn)為，在患者卵泡晚期配合舒肝行氣活血藥以促進(jìn)排卵，從而使患者恢復(fù)其按期排卵的生理常態(tài)。值得注意的是，育齡期功血復(fù)舊期的治療尤為重要，因?yàn)榇四挲g段女性常因崩漏，周期不規(guī)則，排卵紊亂，而致受孕幾率降低，因此從根源上治療功血并在痊愈后調(diào)整患者的月經(jīng)周期是十分重要的。

2.2 西醫(yī)療法 西醫(yī)治療育齡期功血在癥狀期與青春期功血治療相似，采用雌激素或孕激素迅速止血，血止后，針對(duì)育齡期婦女要求生育者可適當(dāng)使用促排卵藥物。當(dāng)患者內(nèi)源性雌激素較低時(shí)，使用雌、孕激素序貫法，建立人工周期,即在月經(jīng)期或黃體酮撤退出血的第5天口服戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂(lè))，服至2周左右加服孕激素(黃體酮)5 d,停藥后5～7 d月經(jīng)來(lái)潮，此為1個(gè)周期，連用2～3個(gè)周期，部分患者可自發(fā)排卵[11]。而針對(duì)具有內(nèi)源性雌激素不低的患者可運(yùn)用孕激素后半周期療法。但臨床上使用雌、孕激素序貫療法的情況較多。

3 圍絕經(jīng)期功血

3.1 中醫(yī)療法 圍絕經(jīng)期婦女腎氣由盛漸衰，“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，因此更加依賴(lài)后天的水谷之氣。故中醫(yī)治療圍絕經(jīng)功血以健脾為主，在健脾的同時(shí)佐以補(bǔ)腎填精之品[12]。鄧高丕[13]通過(guò)對(duì)近10年有關(guān)中醫(yī)治療圍絕經(jīng)期功血的文獻(xiàn)整理，發(fā)現(xiàn)辨證分型中脾腎虧虛型占33.1%。王淑英[14]通過(guò)運(yùn)用毓麟珠加減1、2號(hào)方治療更年期功血患者61例，治愈率70.49%；與對(duì)照組采用宮血寧及復(fù)方甲地孕酮治愈率49.12%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。證實(shí)了毓麟珠治療更年期功血安全有效。該方中主要運(yùn)用黨參、白術(shù)、茯苓、白芍健脾益氣，佐以熟地黃、菟絲子、續(xù)斷、杜仲溫養(yǎng)肝腎，甘草調(diào)和諸藥。出血期加棕櫚炭、炒蒲黃收斂止血，血止后加四物湯活血養(yǎng)血。劉婭[15]運(yùn)用固崩止血湯治療更年期功血40例，該方健脾以固其本，止血以治其標(biāo)，其總有效率達(dá)95.0%。同時(shí)治療更年期功血的部分中藥又能夠改善圍絕經(jīng)期心煩失眠、烘熱盜汗、腰酸乏力等伴隨癥狀，如二仙止崩湯。

3.2 西醫(yī)療法 西醫(yī)認(rèn)為絕經(jīng)過(guò)渡期功血是由于卵巢功能衰退，卵泡逐漸耗竭，卵泡雖能發(fā)育，但不能成熟，無(wú)黃體形成，極少孕激素分泌。存留卵泡對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下，雌激素分泌量銳減，對(duì)垂體的負(fù)反饋減弱，于是促性腺激素含量升高，但也不能形成排卵前高峰，不能排卵。子宮內(nèi)膜受單一雌激素的刺激而缺乏孕激素的拮抗與保護(hù)，內(nèi)膜層持續(xù)增生或增生過(guò)長(zhǎng)而引起雌激素撤退或突破性出血。因此更年期功血以止血、減少血量，防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)樵瓌t。患者盡管雌孕激素水平均下降，但以孕激素不足為主，臨床上主要采用診斷性刮宮術(shù)(診刮術(shù))，一方面達(dá)到止血目的，一方面明確內(nèi)膜性質(zhì)，同時(shí)加以補(bǔ)充孕激素治療，如短效口服避孕藥去氧孕烯炔雌醇片(媽富隆)，炔諾酮片(婦康片)等。孕激素可以對(duì)抗雌激素，使持續(xù)增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，使內(nèi)膜萎縮，從而止血。或者使用藥物作用于下丘腦，如文獻(xiàn)報(bào)道小劑量米非司酮可用來(lái)治療圍絕經(jīng)期功血，它是一種孕酮阻斷劑，作用于下丘腦，既能抑制GnRH分泌而影響FSH、LH分泌，又能直接作用于垂體，抑制FSH、LH的釋放，抑制卵泡發(fā)育和延遲排卵，加速卵巢殘存卵泡的萎縮[16]。值得注意的是圍絕經(jīng)期功血的治療應(yīng)盡量避免使用較長(zhǎng)療程或較大劑量的雌激素，以降低乳癌、卵巢癌等激素相關(guān)性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。在此年齡階段的功血治療中，中醫(yī)辨證施治較有優(yōu)勢(shì)，既能補(bǔ)脾益腎止血，又可以改善圍絕經(jīng)期的多系統(tǒng)的伴隨癥狀，有效地提高患者的生活質(zhì)量。

4 展望

縱觀功能性子宮出血分年齡階段3期論治,主要從肝、脾、腎著手，青春期功血側(cè)重補(bǔ)腎，育齡期功血側(cè)重調(diào)肝，圍絕經(jīng)期功血側(cè)重健脾。在各有側(cè)重的前提下兼顧他臟，如青春期的部分功血患者情緒較急躁時(shí)可適當(dāng)疏肝解郁；圍絕經(jīng)患者在補(bǔ)脾同時(shí)為減輕圍絕經(jīng)綜合征癥狀，加強(qiáng)補(bǔ)腎也很重要。西醫(yī)治療該病目前常用的治療方式有雌激素治療、孕激素治療、雌孕激素復(fù)合療法。但是人為地加入性激素干預(yù)患者自身的激素水平，其長(zhǎng)遠(yuǎn)的毒副作用還未經(jīng)證實(shí)。所以，治療功能失調(diào)性子宮出血，中西醫(yī)結(jié)合療法具有個(gè)體調(diào)節(jié)，靈活機(jī)變，安全有效等較多優(yōu)勢(shì)。

在癥狀期出血較多、時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，可利用少量激素迅速止血；在血止后，利用中醫(yī)中藥，對(duì)不同年齡階段功血患者進(jìn)行辨證施治，達(dá)到“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的目的。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療功血具有較好的前景。

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