郭憲章

（江陵縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊州434100）

由于醫(yī)學(xué)上的進(jìn)展和技術(shù)上的更新，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后粘連少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用。異位妊娠傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)也已被具有多種優(yōu)勢(shì)的腹腔鏡所代替。我院2006年5月至2012年5月對(duì)60例有手術(shù)史的異位妊娠行腹腔鏡治療，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

60例異位妊娠患者年齡為22～40歲，其中48例有1次婦產(chǎn)科手術(shù)史，11例有2次手術(shù)史，1例有3次手術(shù)史（1次剖宮產(chǎn)，1次卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)，1次闌尾切除術(shù)）。所選患者均無(wú)腹腔鏡禁忌證，且已確診。既往的手術(shù)史分別有：輸卵管造口術(shù)、輸卵管切除術(shù)、剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)、膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)等。

1.2 手術(shù)方法

先平臥，采用全身麻醉，麻醉獲效后，取頭低腳高位。然后于臍輪上緣切開(kāi)皮膚長(zhǎng)約1.5c m，進(jìn)行穿刺，成功后注入CO2氣體，將腹內(nèi)壓設(shè)為13 mm Hg，氣腹形成后插入光學(xué)視管鏡，仔細(xì)探查腹盆腔，充分了解粘連的程度。如粘連帶位于右下腹，則于左下腹、臍與左側(cè)髂前上棘連線的中外1／3及2／3處分別進(jìn)行穿刺，做兩個(gè)操作孔，分別放入直徑為10、5 mm的穿刺套管，置操作鉗；反之，如粘連帶位于左下腹，則在右側(cè)進(jìn)行穿刺操作孔。再次探查腹盆腔粘程度，仔細(xì)分離粘連。如果發(fā)現(xiàn)有腸管粘連，操作則需格外小心，動(dòng)作輕柔，鈍性和銳性相結(jié)合，解剖層次清晰之后再施行手術(shù)。

視患者病情的不同選擇相應(yīng)的手術(shù)方法。①輸卵管妊娠病灶切除術(shù)：輸卵管破裂嚴(yán)重不能修補(bǔ)，或輸卵管切開(kāi)取胚未能成功者，而又不愿意切除輸卵管的患者。手術(shù)方法為用無(wú)損傷鉗提起輸卵管，用雙極電凝電凝輸卵管妊娠部位的兩側(cè)及其系膜，然后再將其病灶切除。②輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)：適用于未破裂的或破口小的輸卵管的情況。步驟為暴露患側(cè)輸卵管，于輸卵管妊娠部位，用單極電鉤切開(kāi)取胚，取出妊娠組織，并于輸卵管系膜內(nèi)注射稀釋的甲氨蝶呤10～20 mg［1］。③輸卵管切除術(shù)：適用于病灶破口比較大，輸卵管破壞嚴(yán)重，又不需要保留生育功能的患者。手術(shù)方法為用止血鉗鉗夾輸卵管的傘部，對(duì)輸卵管及其系膜進(jìn)行雙極電凝后切除。有2例宮角妊娠，因病灶大，出血洶涌中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)畢均用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況以及對(duì)術(shù)后再次妊娠情況進(jìn)行追蹤觀察。

2 結(jié) 果

60例經(jīng)腹腔鏡探查治療異位妊娠患者，腹盆腔內(nèi)有不同程度粘連的有50例。其中48例有1次手術(shù)史，38例存在腹盆腔粘連，有1次手術(shù)史的患者的粘連程度均較輕；腹盆腔粘連程度較重的12例患者，均有2次及2次以上手術(shù)史。有54例異位妊娠腹腔鏡手術(shù)成功，成功率為90%；6例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，占10%。腹腔鏡手術(shù)未成功的6例中，宮角妊娠2例，盆腔嚴(yán)重粘連2例，陳舊性宮外孕2例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶與周圍組織廣泛粘連，解剖不清楚，陶氏腔封閉，見(jiàn)周圍腸管與子宮后壁致密粘連。手術(shù)時(shí)間30～150 min，無(wú)并發(fā)癥。

術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后次日復(fù)查，血β－HCG均有不同程度下降（60%～70%），4～5周后復(fù)查，血β－HCG均正常。術(shù)后恢復(fù)良好，住院時(shí)間明顯短于開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間。

術(shù)后追蹤觀察：異位妊娠經(jīng)腹腔鏡治療的，再次正常宮內(nèi)妊娠率明顯較開(kāi)腹手術(shù)為高，再次異位妊娠率較低。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比，具有組織損傷小、術(shù)中出血少、恢復(fù)速度快、疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)，既能明確診斷，又能及時(shí)治療，對(duì)年輕未生育者是較理想的術(shù)式。腹腔鏡視野開(kāi)闊、清晰，對(duì)腹盆腔的異常病灶能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，如雙側(cè)附件與周圍組織的膜狀粘連，能及時(shí)分離粘連，有利于輸卵管傘端拾卵，增加再次妊娠機(jī)率，尤其有利于有生育要求的患者［2］。在腹腔鏡手術(shù)的治療過(guò)程中因其對(duì)盆腔進(jìn)行了反復(fù)沖洗，使生殖內(nèi)環(huán)境發(fā)生了改變，能及時(shí)診療不育疾病，治療效果美觀微創(chuàng)。我們通過(guò)臨床觀察證實(shí)，腹盆腔粘連的程度與腹盆腔手術(shù)次數(shù)呈正比。而腹腔鏡手術(shù)能否順利進(jìn)行取決于腹盆腔的粘連程度。腹部多次手術(shù)易引起嚴(yán)重粘連，會(huì)加大開(kāi)腹手術(shù)的難度，打開(kāi)腹腔時(shí)易造成腹腔臟器的損傷，易發(fā)生腹部傷口延期愈合等情況。目前隨著腹腔鏡器械的不斷更新，手術(shù)醫(yī)生技巧的不斷提高，有手術(shù)史的異位妊娠患者仍可行腹腔鏡手術(shù)治療。

曾經(jīng)被列為腹腔鏡手術(shù)禁忌證的異位妊娠破裂失血性休克的患者，只要手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)嫻熟，在醫(yī)院有良好設(shè)備的前提下，采用臀高頭低體位對(duì)休克患者有利，加之腹腔鏡下更容易找到出血點(diǎn)，迅速止血，并行自體血回輸，異位妊娠內(nèi)出血休克者仍可安全地接受腹腔鏡手術(shù)。但對(duì)有多次腹部手術(shù)史，估計(jì)盆腹腔粘連嚴(yán)重的休克患者，我們認(rèn)為還是應(yīng)采取開(kāi)腹手術(shù)。

通過(guò)對(duì)有腹部手術(shù)史的60例異位妊娠腹腔鏡手術(shù)治療分析，我們的體會(huì)如下：①腹腔鏡手術(shù)能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵就是術(shù)中第一穿刺孔的順利完成。為視野更開(kāi)闊，通常將第一穿刺孔選擇在臍輪上緣，在腹腔鏡指示避開(kāi)粘連處另穿2個(gè)操作孔。②如遇腸管粘連時(shí)，鈍性分離需格外仔細(xì)，如遇較粗的粘連帶，應(yīng)先用雙極電凝止血后再剪開(kāi)，如子宮下段與膀胱粘連不影響手術(shù)操作，可不進(jìn)行分離。③對(duì)腹盆腔粘連嚴(yán)重的患者，手術(shù)過(guò)程中必須注意防止輸尿管的損傷，術(shù)后需嚴(yán)密觀察有無(wú)腰腹部墜脹不適、疼痛、尿量等情況。④接診過(guò)程中需仔細(xì)詢問(wèn)患者既往史，對(duì)有慢性盆腔炎病史、痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥及多次腹部手術(shù)史患者要做好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的準(zhǔn)備。⑤手術(shù)醫(yī)師必須經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)嫻熟。

總之，隨著腹腔鏡器械的不斷更新與變革，手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)積累、技巧提升，對(duì)有手術(shù)史的異位妊娠已不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。對(duì)異位妊娠破裂腹腔內(nèi)出血者，只要一般情況尚好，生命體征正常，無(wú)重要臟器疾病，皆可行腹腔鏡探查術(shù)。

［1］顧美皎 .氨甲喋呤治療異位妊娠的進(jìn)展［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1991，18（2）：81.

［2］冷金花，朗景和 .腹腔鏡在異位妊娠診治中的作用［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，16（4）：2.