歐 微

（長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 荊州434000）

細(xì)菌耐藥現(xiàn)象是全世界遇到的難題，抗菌藥物的使用是產(chǎn)生耐藥性的關(guān)鍵所在。因此，合理使用抗菌藥物是遏制細(xì)菌耐藥行動的重點。兒科是使用抗菌藥較多的科室之一，由于兒童體內(nèi)代謝的特殊性，使用藥物的風(fēng)險也比成人要大，因此，對兒科用藥監(jiān)測也要加強。筆者對我院兒科住院患者的抗菌藥使用情況進(jìn)行了回顧性分析，為臨床合理使用抗菌藥提供參考。

1 資料來源與方法

隨機抽取荊州市第一人民醫(yī)院2012年5－8月兒科出院患者病歷380份進(jìn)行回顧性分析。按照事先設(shè)計好的調(diào)查表，統(tǒng)一填寫患者的基本情況（性別、年齡、體質(zhì)量、診斷、出入院時間、病原菌檢測情況），抗菌藥物使用情況（藥物名稱、劑量、給藥頻率、用藥時間、聯(lián)合用藥情況、給藥方式、使用頻率、用藥金額）等?？咕幬锸褂玫暮侠硇栽u價，根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［1］及藥品說明書等進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

380份病歷中，男216例，女164例。年齡最小3個月，最大14歲，平均年齡（4.06±3.28）歲，住院天數(shù)為3～12d。其中急性上呼吸道感染204例，急性支氣管炎42例，支氣管肺炎36例，腹瀉26例，皰疹性咽峽炎18例，手足口病14例，泌尿系感染9例，幼兒急疹8例，急性化膿性扁桃體炎5例，其他18例。

2.2 抗菌藥物的使用情況

380名患兒中，336例使用了抗菌藥，抗菌藥物使用率為88.42%。其中急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、支氣管肺炎、急性化膿性扁桃體炎、泌尿系感染患兒使用抗菌藥物為100%，還有部分皰疹性咽峽炎、手足口病、腹瀉、幼兒急疹患者也使用了抗菌藥物。住院期間抗菌藥的使用方式全部為靜脈滴注，抗菌藥的種類有β－內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、其他類共4類12個品種?？咕幍钠贩N及使用頻率見表1。

2.3 抗菌藥物劑量與頻次

本次調(diào)查中存在著很多抗菌藥物單次用藥劑量不合理，用藥頻次過低的現(xiàn)象。如1個3歲患兒，體質(zhì)量13kg，實用頭孢唑肟0.75g，bid，而推薦劑量為1次50 mg／kg，3～4次／d，單次用藥劑量明顯過高，而用藥頻次過低。還有很多頭孢類及青霉素類藥物用藥頻次都為2～4次／d，而這些藥物的用藥推薦頻次僅為1次／d。

2.4 聯(lián)合用藥

有36例聯(lián)合使用抗菌藥，占使用抗菌藥病例的10.71%，且全部為二聯(lián)用藥。頭孢類加青霉素類32例（頭孢唑肟＋阿莫西林－克拉維酸鉀12例，頭孢西?。⒛髁郑死S酸鉀9例，頭孢美唑＋阿莫西林－克拉維酸鉀7例，頭孢哌酮－舒巴坦鈉＋阿莫西林－克拉維酸鉀3例，頭孢美唑＋阿莫西林－氟氯西林鈉1例），頭孢類加大環(huán)內(nèi)酯類4例（頭孢唑肟＋阿奇霉素3例，頭孢西丁＋阿奇霉素1例）。

2.5 抗菌藥的費用支出情況

使用抗菌藥的患兒其抗菌藥費用平均為272.79元，藥費平均支出為554.04元，抗菌藥費占藥費支出49.24%，有156例的抗菌藥費／藥費比例大于50%。

2.6 病原菌送檢率

380份病歷中，有172例送病原菌檢測，送檢率為45.26%，送檢標(biāo)本有痰液、血液、尿液。32例檢出病原菌并作藥敏試驗，檢出率為18.60%。

表1 住院患者抗菌藥的使用品種及頻率

3 討 論

3.1 用藥指征

本次調(diào)查中，無適應(yīng)證使用抗菌藥的問題比較突出。急性上呼吸道感染患者使用抗菌藥為100%，兒科上呼吸道感染大多為病毒性感染，無需使用抗菌藥，可本院急性上呼吸道感染患兒全部聯(lián)用了抗病毒藥和抗菌藥。還有部分病毒性感染疾病如皰疹性咽峽炎、幼兒急疹的患者也使用了抗菌藥。說明經(jīng)驗性用藥和預(yù)防用藥仍占據(jù)主導(dǎo)地位。病原菌送檢率為45.26%，雖高于其它醫(yī)院［2－3］，但依據(jù)病原菌檢測結(jié)果使用抗菌藥的比例仍然不高，其原因主要為患兒住院時間多為3～7d，而病原菌檢測也一般需要3～7d才能出結(jié)果，這也是造成醫(yī)生容易經(jīng)驗性用藥的原因。

3.2 抗菌藥物的使用

本次調(diào)查中沒有發(fā)現(xiàn)兒童不宜使用的抗菌藥品種，抗菌藥的使用率為88.42%，遠(yuǎn)高于《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中所要求的抗菌藥物使用率應(yīng)小于50%的水平。有研究表明致病菌耐藥率與抗菌藥物的使用頻度呈正相關(guān)［4］，因此，合理使用抗菌藥是降低耐藥病原菌產(chǎn)生的關(guān)鍵。抗菌藥的使用品種多為第二代和第三代頭孢菌素類，以及β－內(nèi)酰胺／β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑，這些都是廣譜抗菌藥，使用頻率在前三位的是頭孢唑肟、頭孢西丁、頭孢孟多。第二代和第三代頭孢菌素類抗菌譜廣，抗酶性能增強，對革蘭氏陰性菌作用增強，為廣大醫(yī)生所青睞。有資料顯示，兒科感染病原菌中革蘭陰性菌的比例逐年下降，革蘭陽性菌比例逐年上升，其原因可能與選用針對G－菌的頭孢二代、三代抗菌藥使用有關(guān)［5］，與國外研究資料相符［6］。因此，建議醫(yī)生在選用抗菌藥時應(yīng)注意本院和本地區(qū)的病原菌分布及流行趨勢，合理選擇抗菌藥的品種。在12種抗菌藥中，除了阿莫西林－克拉維酸鉀為我院分級管理目錄中的非限制使用抗菌藥物以外，其它均為限制使用和特殊使用級別。特別是頭孢孟多酯，我院抗菌藥物分級管理目錄將其列為特殊使用級別，可它的使用頻率還排在第3位，抗菌藥的使用級別明顯過高。

3.3 聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥比例為10.71%，全部為二聯(lián)用藥，比其它文獻(xiàn)報道抗菌藥聯(lián)用比例要低［2，7］。聯(lián)合用藥方式為頭孢類＋青霉素類和頭孢類＋大環(huán)內(nèi)酯類，從理論上來說，這兩種聯(lián)合用藥方式都不合理。頭孢類和青霉素類都屬于β－內(nèi)酰胺類抗菌藥，其作用機制相同，二者聯(lián)用雖然能擴大抗菌譜，但毒性作用也會增強。頭孢類屬繁殖期殺菌劑，大環(huán)內(nèi)酯類屬生長期抑菌劑，二者聯(lián)用會產(chǎn)生拮抗作用，降低殺菌劑的殺菌效果。雖然如此，但臨床中這兩種聯(lián)用方式仍然十分普遍，現(xiàn)在還沒有資料證明這兩種聯(lián)用方式比單獨使用的效果要好，需要進(jìn)一步的臨床研究來證明。二重感染與聯(lián)合用藥的劑量呈正相關(guān)［8］，在應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)注意嚴(yán)格遵循抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用的5項指征，合理聯(lián)合用藥。

3.4 給藥方案

住院期間抗菌藥的給藥途徑全部為靜脈給藥。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物；重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。因此，給藥途徑存在不合理之處。此外，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抗菌藥的給藥次數(shù)也存在很多不合理之處。β－內(nèi)酰胺類和克林霉素消除半衰期比較短，需要一日多次給藥，可多數(shù)病例都存在單次用藥劑量過高，而給藥頻次過低的現(xiàn)象。如克林霉素，推薦劑量為兒童每日15～25 mg／kg，分3～4次使用，可所有給予克林霉素的病例中，給藥次數(shù)都為1次／d，這會使抗菌藥的抗菌效果大大降低，應(yīng)該引起醫(yī)生們的重視。

3.5 抗菌藥的費用

抗菌藥費占藥費支出49.21%，還有很多患兒的抗菌藥費用占了總藥費的50%以上，說明抗菌藥費用是藥品費用支出的一大部分。因此，合理使用抗菌藥，不僅可以減輕患兒家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也可以避免資源浪費。

從以上結(jié)果可以看出，兒科抗菌藥的使用還需要加強管理，整體用藥水平還需要進(jìn)一步提高。自抗菌藥物專項整治活動開展以來，我院制定了一系列抗菌藥物管理制度，比如抗菌藥物分級管理目錄的制定、處方點評制度的實施等等，已經(jīng)取得了初步的成效。但抗菌藥物的合理使用是一項復(fù)雜的工作，需要多方面協(xié)調(diào)配合。醫(yī)院應(yīng)建立快速、準(zhǔn)確的病原菌及藥敏檢測的條件和管理制度，以適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)的需要。制定合理的抗菌藥使用獎懲制度并嚴(yán)格實施。定期地進(jìn)行用藥調(diào)查分析，及時和醫(yī)生溝通，糾正不合理用藥現(xiàn)象?？刂颇承┬驴咕幬镒鳛槎€用藥，減少細(xì)菌多藥耐藥性的產(chǎn)生［9］。只有這樣，才能更好的促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物。

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