郭昌洪

（荊州市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，湖北 荊州434000）

肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病死亡率之首。重癥肺炎除了具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎（CAP），也可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）。重癥肺炎死亡率高，在過去幾十年里已成為一個獨立的臨床綜合征，在流行病學風險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征，需要一個獨特的臨床路徑和抗生素初始治療，重癥肺炎的治療首先應(yīng)選擇廣譜的強力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。因為初始經(jīng)驗性治療不足或不合理，或而后根據(jù)病原學結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，其病死率均明顯高于初始治療正確者［1］。因此如何在重癥肺炎確診早期制訂合理有效的抗菌藥物治療方案對挽救患者的生命有著至關(guān)重要的意義。作者就參與臨床查房中遇到的1例重癥肺炎病例進行用藥分析。

1 病情摘要

患者男，77歲，因“咳嗽、咳痰2周，伴氣喘、發(fā)熱1周”于2012年4月12日17時16分收入某醫(yī)院?；颊哂?周前因受涼開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，未予處理，于4月1日在活動后突然出現(xiàn)暈厥，自行蘇醒，遂就診于當?shù)厝嗣襻t(yī)院。胸片提示雙下肺感染，腦部CT提示腦萎縮，家屬拒絕住院治療，后在鎮(zhèn)醫(yī)院給予抗感染及對癥治療4d（具體藥物不詳），4月5日開始出現(xiàn)活動后氣喘癥狀，伴有發(fā)熱、胸悶，給予抗感染治療（頭孢曲松鈉、左氧氟沙星5d，后換用泰能聯(lián)合氯唑西林治療2d）及對癥處理，癥狀無好轉(zhuǎn)，后因呼吸困難加重于4月12日行經(jīng)口氣管插管，插管后給予呼吸機輔助呼吸，呼吸困難有所好轉(zhuǎn)，插管后血壓低，給予升壓處理后，當日轉(zhuǎn)入某院。入院時體溫36.4℃，脈搏89次／min，呼吸33次／min，血壓124／78 mm Hg（升壓藥物維持）。復(fù)查胸片提示雙肺彌漫性斑片狀、網(wǎng)格樣高密度影，邊緣顯示模糊，雙肺門影增大，心影增大，與外院4月1日胸片比較，病灶明顯擴大；血常規(guī)示感染像：白細胞計數(shù)10.0×109／L（↑）、中性粒細胞百分率95.0%（↑）；血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭（當時給氧濃度75%）：氧分壓（Po2）9.10kpa（↓）、酸堿度（p H）7.430、二氧化碳分壓（Pco2）4.30kpa（↓）。入院診斷為：重癥肺炎I型呼衰；急性呼吸窘迫綜合征；休克；低蛋白血癥；高血壓病。

2 治 療

入院后繼續(xù)給予呼吸機輔助呼吸，給氧濃度75%情況下血氧飽和度維持在93%左右，患者血壓低，給予擴容、升壓處理，給予抗感染（泰能1g，q8h聯(lián)合左氧氟沙星0.5g，qd、氟康唑0.2g，qd）、抑制炎癥反應(yīng)（甲強龍40 mg，2次／d）、提高免疫力藥物（丙種球蛋白5g qd靜滴）、保護重要臟器功能對癥處理，入院后查生化提示血蛋白低（22g／L），給予補充白蛋白處理，并加強營養(yǎng)支持；入院后行床邊纖維支氣管鏡檢查，未見新生物及狹窄，管腔內(nèi)痰液量少，未能留取痰標本化驗；經(jīng)治療患者血壓逐漸恢復(fù)至正常，于4月13日停用升壓藥物；4月14日復(fù)查血常規(guī)，白細胞計數(shù)9.2×109／L、中性粒細胞百分率94.3%（↑），4月15日復(fù)查胸片提示左肺病灶稍有吸收，但右下肺病灶擴大；由于獲悉院外已使用左氧氟沙星2d，將其更換為替考拉寧；入院后多次行痰培養(yǎng)，兩次為念珠菌，3次為曲霉菌，一般細菌涂片檢查找到G＋球菌；因患者經(jīng)口氣管插管耐受性差，且患者痰液量逐漸增多，于4月16日行氣管切開；后患者病情仍無明顯好轉(zhuǎn)，75%給氧濃度下血氧飽和度維持在91%左右；于4月18日復(fù)查胸片提示雙肺病灶較前加重；多次復(fù)查血常規(guī)提示白細胞計數(shù)呈上升趨勢；于4月19日請301醫(yī)院專家行遠程會診，調(diào)整抗菌藥物治療方案為泰能（亞胺培南1g，q8h）聯(lián)合斯沃（利奈唑胺0.6g，q12h）、科塞斯（卡泊芬凈70 mg，qd），并加用烏司他丁抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)整抗菌藥物后患者病情仍無明顯好轉(zhuǎn)，缺氧有所加重，給氧濃度80%情況下血氧飽和度維持在90%左右；行GM試驗陽性；多次痰涂片示G＋菌；于4月21日復(fù)查胸片提示右肺病灶明顯加重；亞胺培南使用14d（包括入院前在外院使用天數(shù)）后于4月23日換為頭孢哌酮／舒巴坦鈉；4月22日開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫37.9℃，痰液較前變稀薄，偶痰中帶血絲。4月24日復(fù)查胸片提示右肺病灶明顯進展。白細胞計數(shù)呈上升趨勢，最高超過20×109／L，4月25日，尿量開始減少，血壓降至70／40 mm Hg以下，給予升壓藥物維持，意識喪失，多次復(fù)查血常規(guī)提示血小板計數(shù)呈下降趨勢，腎功能進行性惡化，考慮斯沃對血小板影響，于25日停用，換用莫西沙星注射液；給氧濃度95%情況下血氧飽和度僅維持在89%左右，多次復(fù)查血氣分析提示呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒，給予糾酸對癥處理無好轉(zhuǎn)；血氧飽和度、血壓進行性降低，于4月25日21：50分心跳停止，血壓測不出，血氧飽和度測不出，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，給予反復(fù)靜注腎上腺素、碳酸氫鈉糾酸、利多卡因糾正室性心律失常、胸外心臟按壓等搶救措施，于22：20宣告臨床死亡。死亡原因：多臟器功能衰竭。

3 抗感染藥物藥歷圖

根據(jù)該患者的治療過程，以治療時間作為橫坐標，以抗感染藥物種類作為縱坐標，在同一平面內(nèi)對藥物的使用情況見圖1。

圖1 該患者抗感染藥物藥歷圖

4 用藥分析

該病例入院診斷為重癥肺炎I型呼衰，對于重癥肺炎在病原菌不明的情況下，通常采用“重拳出擊、廣泛覆蓋”的抗感染治療方案，以盡快控制感染，挽救患者生命。該病例入院時采用亞胺培南／西司他?。笱醴承牵颠蛩幬镏委煼桨?，覆蓋陽性菌、陰性菌及真菌，但早期感染并未得到控制，分析原因可能為：①左氧氟沙星雖對常見陽性菌及非典型病原菌等有一定作用，但如果致病菌為MRSA、耐藥肺炎鏈球菌等耐藥菌，則左氧氟沙星無效，雖在治療3d后更換為替考拉寧，但可能已失去最佳治療時機。②從病原學分析，一般來說，白細胞計數(shù)在正常范圍或稍高于正常多為病毒、桿菌感染，白細胞計數(shù)明顯增高多為球菌感染，但使用廣譜抗菌藥物后后期多為混合菌感染，包括真菌感染，該病例初期白細胞計數(shù)并不高，僅中性偏高，醫(yī)師結(jié)合胸片考慮革蘭陰性桿菌為主，所以使用亞胺培南／西司他丁強力針對陰性桿菌，但如果致病菌如為對碳青霉烯類耐藥的銅綠或鮑曼，則亞胺培南／西司他丁無效，事后證明該患者感染菌對亞胺培南并不敏感；早期白細胞計數(shù)并不高，是否有病毒感染或真菌感染可能？而長時間使用廣譜抗菌藥物不但對病毒和真菌感染無效，而且很容易引起繼發(fā)的二重感染，長時間使用激素也是導(dǎo)致侵襲性的真菌感染的原因之一。

抗菌藥物治療后48～72h應(yīng)對病情進行評估，治療有效表現(xiàn)體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定，白細胞逐漸降低或恢復(fù)正常，如72h后癥狀無改善，其原因可能有：①藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥。②特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等。③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）。④非感染性性疾病誤診為肺炎［1］。結(jié)合該患者，采用初始經(jīng)驗性治療方案72h后無效，將左氧氟沙星更換為替考拉寧，但亞胺培南加上院外使用共14d，中間未作評估，如無效應(yīng)及時停藥或更換，入院后前兩次痰培養(yǎng)為念珠菌，后3次為曲霉菌，如果痰培養(yǎng)結(jié)果為真正致病菌，那么該患者為真菌感染，而使用廣譜的抗菌藥物將使抗真菌治療極難奏效，因為廣譜抗菌藥物會使體內(nèi)菌群嚴重失調(diào)，真菌異常繁殖，加上患者營養(yǎng)狀況不良，自身免疫力低下，可能導(dǎo)致了初期雖加用了氟康唑抗真菌，但效果并不理想，而后痰培養(yǎng)出3次曲霉菌，G試驗由陰性變?yōu)殛栃?，GM試驗陽性，極有可能為使用廣譜抗菌藥物及激素后引起的侵襲性的曲霉菌感染。后期白細胞計數(shù)呈上升趨勢，最高超過20×109／L，亦存在長時間使用廣譜抗菌藥物后引起的繼發(fā)的耐藥菌或不敏感菌感染的可能。

5 小 結(jié)

該病例有可能存在其它未明確的病原體，導(dǎo)致常規(guī)抗感染治療無效；對于重癥肺炎，在最初的經(jīng)驗性治療時應(yīng)重拳出擊、廣泛覆蓋，并同時積極行病原學檢查，治療48～72h應(yīng)對病情及進行評估，若治療無效應(yīng)及時調(diào)整用藥方案，如有病原學結(jié)果應(yīng)根據(jù)病原學結(jié)果并結(jié)合其它檢查依據(jù)更換藥物治療方案。該患者雖在抗菌藥物治療在第9天時，（經(jīng)會診后）根據(jù)病原學結(jié)果調(diào)整為泰能（亞胺培南1g，q8h）聯(lián)合斯沃（利奈唑胺0.6g，q12h）、科塞斯（卡泊芬凈70 mg，qd），并加用烏司他丁抑制炎癥反應(yīng)，后又將亞胺培南更換為頭孢哌酮舒巴坦，但因患者老年男性，肺部病灶呈進行性擴大，全身營養(yǎng)狀況不良，身體其它情況也呈進行性惡化，抗感染治療已難以奏效，且使用利奈唑胺后發(fā)生嚴重血小板減少癥，只得停用，后期腎功能惡化，血氧飽和度、血壓進行性降低，終因搶救無效死亡。

［1］陸再英，鐘南山 .內(nèi)科學［M］.7版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：21.