姚元章

多發(fā)傷是一類對全身生理狀況影響較大、病人病理生理變化急劇的損傷，傷員如得不到及時救治，有可能危及生命［1］。多發(fā)傷的院內(nèi)救治涉及多學科、多專業(yè)問題，如何協(xié)調(diào)配合、處理好救治中存在的矛盾，在國內(nèi)尚無統(tǒng)一救治模式、規(guī)范可循［2］。做好院內(nèi)早期救治，有效整合院內(nèi)醫(yī)療資源，縮短傷員得到確定性治療的時間和空間，做到快速、準確和高效救治是提高創(chuàng)傷救治水平的前提。

1 構建多發(fā)傷院內(nèi)救治平臺

為了保證多發(fā)傷院內(nèi)救治工作的有序、規(guī)范進行，保證病人在最短時間內(nèi)得到確定性治療，需要醫(yī)療行政部門的協(xié)調(diào)，共同搭建院內(nèi)嚴重創(chuàng)傷急救平臺［3］。近年來，以創(chuàng)傷外科為中心，急診科、影像診斷科、檢驗科、輸血科、ICU等科室共同參與組成的院內(nèi)急救模式，已為國內(nèi)外學者所認可［4］。分診分科式多發(fā)傷院內(nèi)救治模式逐漸被摒棄，一體化、整體化的嚴重創(chuàng)傷救治模式已成為多發(fā)傷院內(nèi)救治的必然發(fā)展趨勢。

本文只列舉多發(fā)傷院內(nèi)急救的平臺中所涉及的急診科和創(chuàng)傷外科，作為這一平臺的運行說明。

1.1 急診科

1.1.1 人員要求 急診外科醫(yī)師配合創(chuàng)傷外科二線或住院總醫(yī)師，在多發(fā)傷救治中參與組織、指揮、協(xié)調(diào)，區(qū)分嚴重創(chuàng)傷救治的反應級別。需送手術室進行急診手術的多發(fā)傷病人，在急診科處理或停留時間應控制在10min內(nèi)。

1.1.2 準備 急診科應做好以下準備:(1)建立復蘇區(qū)，負責創(chuàng)傷患者的急救和復蘇，如果沒有專門的復蘇區(qū)，也可用一般的搶救室替代;(2)規(guī)范器材放置，包括各種器械包，容易拿到、開放陳列、簡單清楚標記、方框標示;(3)設備和器械應滿足能同時進行2～3人搶救，包括各型氣管導管及相關設備;(4)藥品準備，如準備適當?shù)穆樽硭幤?、?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥、“一、二線”抗生素類、液體等等;(5)醫(yī)療文書準備，有條件的醫(yī)院應有專門針對創(chuàng)傷患者的各種醫(yī)療文書，并有醒目標志。

1.1.3 工作要點 (1)醫(yī)師:完成“CRASH PLAN”檢診程序及傷情評估;填寫醫(yī)療文書;進行醫(yī)患溝通;初期處置;(2)護士:通暢氣道，建立液體通道，術前準備，完成與病房及手術室麻醉科交接。

1.2 創(chuàng)傷外科

1.2.1 人員要求 搶救創(chuàng)傷病人時，由1名三線醫(yī)師、1名二線醫(yī)師、1名住院總醫(yī)師、2名一線醫(yī)師組成搶救小組，最好是有各個專業(yè)組的醫(yī)師參加。遇批量傷員需急救時，可申請科室其他人員支援。搶救組內(nèi)，由富有經(jīng)驗的高級職稱醫(yī)師為總協(xié)調(diào)人，負責協(xié)調(diào)相關科室間的關系。

1.2.2 工作職責 (1)要求值班人員在接通知后保證10min內(nèi)到達指定搶救場所;(2)保持各級人員的通訊暢通;(3)遇特殊情況時，需向醫(yī)療行政部門請示匯報;(4)進行醫(yī)患溝通并簽字;(5)書寫相關醫(yī)療文書;(6)安排手術搶救人員;(7)參與手術及術后ICU的病人管理。

1.2.3 準備 (1)材料準備:快速現(xiàn)場閱讀影像學檢查資料，確認術前準備完成情況;(2)接通知后，在5min內(nèi)到達急診科或CT室，會同急診科醫(yī)師，全面評估傷情，實施急救，并向三線匯報;(3)病人及家屬準備:對病人及家屬進行簡單溝通、簽字，保留法律依據(jù)。

1.2.4 工作要點 (1)手術要點:盡快控制出血、控制污染，有血氣胸者應先安置胸腔閉式引流，再行氣管插管麻醉;(2)確定手術順序:如胸腹聯(lián)合傷時先行胸腔閉式引流，開腹探查，有開胸指征時及時開胸;(3)手術策略:與麻醉醫(yī)師、ICU醫(yī)師協(xié)商，決定是否采取損害控制外科策略，生命體征不穩(wěn)定者，應控制手術時間在90min以內(nèi);(4)參與術后ICU內(nèi)傷員的管理。

2 多發(fā)傷院內(nèi)急救的基本原則

2.1 時效性原則 多發(fā)傷院內(nèi)救治中，應體現(xiàn)“時間就是生命”和“速度就是靈魂”的理念，貫穿于診斷與治療的全過程，保證患者在傷后“黃金1h”內(nèi)得到確定性的治療［5］。

2.1.1 救命優(yōu)先原則 多發(fā)傷死亡有3個高峰，醫(yī)護人員的工作目標和重點應放在傷后6～8h內(nèi)，采取必要手段、方法和技術，降低第2、第3個高峰死亡率。

2.1.2 保障通訊，急事急辦 要真正實現(xiàn)院內(nèi)救治的無縫銜接，使多發(fā)傷急救綠色通道更加通暢，保證創(chuàng)傷急救的規(guī)范、有序進行，實現(xiàn)院內(nèi)“立體救護、快速反應”，保障通訊暢通是做好多發(fā)傷院內(nèi)救治的基本硬件要求?？焖僭u估后決定手術者，立即通知手術室。相關科室急事急辦，簡化流程、提前作好救治準備，遵循“先檢查，后繳費”的原則，檢查結果直接報手術室，保證嚴重創(chuàng)傷患者入院后1h內(nèi)到達手術室，接受確定性治療［6］。

2.2 整體性原則 多發(fā)傷院內(nèi)救治應體現(xiàn)“整體性”，即指改傳統(tǒng)的分科診治為系統(tǒng)化創(chuàng)傷專科診治。我國創(chuàng)傷救治在大多數(shù)醫(yī)院仍處于多科會診、分科診治的落后局面，而發(fā)達國家早就已法定創(chuàng)傷外科為獨立的臨床學科，并建立了區(qū)域化、多功能的創(chuàng)傷分級治療中心，強調(diào)創(chuàng)傷急救專業(yè)化［7］。

2.2.1 整合資源，綜合救治 各個醫(yī)院應根據(jù)自身的特點和要求，充分利用自己的技術力量和救治平臺，滿足多發(fā)傷院內(nèi)救治的要求。國內(nèi)集中收治嚴重創(chuàng)傷特別是多發(fā)傷病人的醫(yī)療單位不多，我們通過醫(yī)療行政部門的參與，將急救部、創(chuàng)傷外科、手術室、ICU病房的管理有效地結合在一起，設立由高級職稱人員擔任總協(xié)調(diào)人，進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、指揮，制定創(chuàng)傷急救的管理細則，實現(xiàn)了多發(fā)傷院內(nèi)救治的一體化。實踐證明，這種救治模式大大減少了術前的中間環(huán)節(jié)，簡化了嚴重創(chuàng)傷患者術前準備各項檢查手續(xù)，縮短了創(chuàng)傷救治時間［8］。

2.2.2 創(chuàng)傷科為主，專科為輔 在院內(nèi)急救過程中，單獨依靠創(chuàng)傷科、急診科或?qū)？漆t(yī)師來解決所有面臨的問題是不現(xiàn)實的，需解決的主要問題是如何協(xié)調(diào)好創(chuàng)傷中心與各?？崎g的配合。國內(nèi)多數(shù)創(chuàng)傷中心或創(chuàng)傷科采用“大包”不“大攬”的方法，即對復雜的、專業(yè)性很強的?？浦委?，創(chuàng)傷中心發(fā)揮領導及組織作用，具體操作由?？苼硗瓿伞Ｒ虼?，“創(chuàng)傷科為主，?？茷檩o”的多發(fā)傷處置策略在院內(nèi)救治中，其效果已得到多數(shù)創(chuàng)傷急救工作者的肯定。

2.3 合理性原則 多發(fā)傷病人在院內(nèi)救治時存在諸多矛盾和困難，如組織與協(xié)調(diào)、檢診與治療、氣道處理與傷口出血、專業(yè)化與?？苹戎?、救命與功能重建等。近年來對休克的復蘇問題越來越受重視，對創(chuàng)傷休克復蘇及創(chuàng)傷處理的時機和方法提出了一些新的理念和策略。

2.3.1 正壓復蘇與低壓復蘇 多發(fā)傷后失血性休克大多為非控制性出血性休克，對此類病人早期大量快速液體復蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供，導致代謝性酸中毒，引起血栓易位。動物實驗及臨床研究結果表明限制/低壓復蘇非控制性出血休克效果優(yōu)于積極/正壓復蘇。有學者建議若無顱腦損傷，可控制收縮壓≤90mmHg;若有顱腦損傷，為保證腦組織有足夠血液灌流，應控制收縮壓＞100mmHg。我們既往的實踐證明，在41例以腹部傷為主的多發(fā)傷伴休克病人的院內(nèi)救治中，在病人得到確定性手術止血前的30min內(nèi)，將病人的收縮壓控制在70～90mmHg之間是安全的［9］。

2.3.2 即刻復蘇與延遲復蘇 有動物實驗證明，早期快速液體復蘇可增加休克動物的血液丟失和死亡率。因此，延遲復蘇的理念逐漸被人們所接受，即對包括腹腔臟器出血致創(chuàng)傷失血性休克病人，特別是有活動性出血者，不主張快速給予大量的液體進行即刻復蘇，而主張在到達手術室徹底止血前，只給予適量的平衡鹽液維持機體基本需要，在手術徹底止血后再進行大量復蘇。在多發(fā)傷病人得到確定性止血前，重要的是建立病人的液體通道，加快院內(nèi)通過速度，采用平衡鹽液1 500～2 000ml維持30min左右，直到病人進行確定性止血前較為適合。

2.3.3 低溫復蘇與常溫復蘇 采用低溫復蘇的方法可使救治“黃金時間”延長2～3倍，可為某些認為已不可救治的大出血傷員贏得更多的時間進行最后確定性的止血和復蘇治療。這種人為采取的治療性、控制性低溫與發(fā)生在創(chuàng)傷病人的自發(fā)性、非控制性低溫是不同的，前者對創(chuàng)傷病人的治療是有益的，而后者是有害的。在多發(fā)傷伴失血性休克的院內(nèi)救治中，在進行控制性低血壓和延遲復蘇的同時，特別是采用控制性低血壓手術中，早期低溫治療對保證病人術中的安全及改善預后是有益的。一旦出血原因得以糾正，應快速復溫，通過使用復溫毯、液體加溫、電吹風等方法，將體溫恢復到正常值范圍以內(nèi)。

2.4 損害控制策略 損害控制外科是近20年針對包括多發(fā)傷在內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷病人所進行的分階段治療的外科策略，用以減輕由于低體溫、凝血功能障礙及嚴重代謝性酸中毒(危險三角)所致的不可逆性病理損害［10］。包括3個主要階段:采用臨時的措施快速控制腹腔內(nèi)出血及污染，切除壞死組織，臨時關閉腹腔;術后ICU進一步糾正致死性低體溫、凝血功能障礙及嚴重代謝性酸中毒;有計劃地再次手術以修復損傷臟器。在嚴重創(chuàng)傷病人生理功能耗竭的情況下，若外科醫(yī)生對病情的嚴重性缺乏認識，繼續(xù)按常規(guī)進行外科復雜手術，最終病人的全身代謝必將發(fā)生不可逆損傷。

2.4.1 適應證:多數(shù)多發(fā)傷病人可按常規(guī)手術處理，只有在重病人生理潛能臨近或達到極限時，才需要損害控制處理模式。一般認為有下列情況之一者，應考慮實施損害控制策略，如高能量軀干鈍性創(chuàng)傷或多發(fā)性軀干穿透傷，尤其是估計失血量＞4L、收縮壓＜70mmHg、輸血量＞10U或手術室內(nèi)血液置換＞4L，以及出現(xiàn)“致命性三聯(lián)征”時。

2.4.2 主要步驟

2.4.2.1 緊急手術止血:目的是控制致命性出血。如對腹部臟器損傷時，應用填塞處理肝損傷，全脾切除處理脾損傷，對明顯的局部活動性出血點予以縫扎，不能結扎或縫合止血無效時，應及時、果斷地采用填塞止血法?？蛇x用紗布、三腔二囊管或Foley導尿管作為堵塞止血物。術后也可以在介入下實施動、靜脈栓塞治療。

2.4.2.2 控制污染:控制污染是損害控制的第2個主要目的。腸管單個穿孔可縫合修補，復雜腸管損傷應以紗布條結扎或吻合器關閉遠、近端，避免按常規(guī)進行切除吻合。

2.4.2.3 腹部損傷血管的控制:腹腔內(nèi)重要大血管的損傷往往需采用損害控制方法，盡快中止手術。腹腔內(nèi)大靜脈的損傷如髂靜脈、下腔靜脈可用上述的結扎或填塞法來達到止血的目的;但大動脈的損傷常需復合修復才能控制出血。對功能特別重要的臟器還可采用暫時性腔內(nèi)血液轉(zhuǎn)流，以維護重要臟器的功能。

2.4.2.4 簡易關閉胸腹腔:當胸、腹腔的出血和污染得到控制后，暫時關閉胸、腹腔。作者采用暫時關閉腹腔的方法有塑料單覆蓋加負壓吸引法、敷料填塞覆蓋法、修復材料縫合法等等，應根據(jù)自己的技術特點和條件綜合選擇。

2.4.3 ICU復蘇 因病人經(jīng)歷了嚴重的創(chuàng)傷及簡短剖腹探查，各重要臟器功能已近耗竭狀態(tài)，簡短剖腹探查術后的機體復蘇救治顯得尤為重要，特別是針對低體溫、代謝性酸中毒和凝血功能障礙的復蘇。當然，這些措施從手術結束時就應開始，如房間加溫、液體加溫等等。

2.4.4 再次手術 再次手術的目的是去除填塞物，探查被忽略的較次要創(chuàng)傷，重新處理損害控制遺留的問題及規(guī)范關閉腹腔。再次手術的時機需根據(jù)病人的病情來決定，一般選擇在病人重要臟器功能基本恢復后，往往是在初期手術后72h內(nèi)完成，尤其在術后48h內(nèi)進行。

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