趙瑞林，劉加元，張成亮，劉守正

后路短節(jié)段固定是治療胸腰椎爆裂骨折的經(jīng)典術(shù)式，我科自2009年11月～2011年3月采用該術(shù)式治療胸腰椎爆裂骨折74例，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組74例，男性46例，女性28例;年齡25～55歲，平均37.8歲。致傷原因:高處墜落傷36例，道路交通傷27例，重物砸傷11例。損傷部位:T11骨折6例，T12骨折27例，L1骨折30例，L2骨折6例，L3骨折5例。本組病例均為單節(jié)段損傷，椎體壓縮＜2/3，椎管占位率＜50%，傷椎椎弓根無骨折，無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。16例合并神經(jīng)損傷，根據(jù)ASIA分級標(biāo)準(zhǔn)評定，B級4例，C級6例，D級6例。

2 手術(shù)方法 本組均為全麻俯臥位，以傷椎為中心后正中切口，顯露傷椎及其上下相鄰椎的椎板、關(guān)節(jié)突及橫突。胸椎采用Roy-Camille法、腰椎用Weinstein法定位椎弓根入釘點(diǎn)，方向與椎板垂直，深度達(dá)正常椎體80%，傷椎椎弓根螺釘長度以過椎弓根未進(jìn)入椎體骨折處為宜，傷椎雙側(cè)置入椎弓根螺釘。選擇合適長度的連接棒并按固定區(qū)脊柱正常矢狀面生理弧度預(yù)彎，安裝連接棒撐開復(fù)位，透視確認(rèn)傷椎復(fù)位、后凸畸形消失。有明顯神經(jīng)損傷者行椎板切除減壓。將骨折較重、椎弓根相對不完整一側(cè)的連接棒取下，取出傷椎椎弓根螺釘，將特制的植骨漏斗插入釘?shù)?，?jīng)漏斗將人工骨顆粒打壓進(jìn)入傷椎椎體內(nèi)，植骨量一般為2～4g，植骨側(cè)椎弓根不再置釘，傷椎上下相鄰椎體椎弓根釘安裝連接棒，連接橫連桿，放負(fù)壓引流，關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。

3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌素3d預(yù)防感染，24～48h拔出引流管。術(shù)后3d疼痛緩解后開始腰背肌鍛煉，術(shù)后2周佩戴胸腰部支具下床活動，支具佩戴3個月。

4 結(jié)果 本組手術(shù)出血量220～480ml，平均280ml;手術(shù)時間120～170min，平均145min。隨訪12～27個月，平均17個月。隨訪1年時均獲骨性愈合，術(shù)中置釘位置良好，未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷，無內(nèi)固定物斷裂及松動。術(shù)后脊髓功能根據(jù)ASIA分級評估均較術(shù)前有2～3級的恢復(fù)。手術(shù)前、后、隨訪期間疼痛程度及影像學(xué)測量指標(biāo)對比分析見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后、隨訪期間各項(xiàng)評估指標(biāo)比較

討 論

胸腰椎爆裂骨折較少發(fā)生椎弓根骨折，生物力學(xué)研究表明［1］椎弓根提供了至少60%的抗拔出力強(qiáng)度及80%的軸向剛度。為傷椎置釘?shù)目尚行蕴峁┯辛σ罁?jù)。經(jīng)傷椎螺釘內(nèi)固定具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)顯著優(yōu)化內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)力分布，增加對骨折椎體的把持力，使內(nèi)固定更加堅(jiān)強(qiáng)可靠;(2)協(xié)助術(shù)中進(jìn)行骨折復(fù)位，其在撐開復(fù)位中的支點(diǎn)作用可使復(fù)位更加符合力學(xué)機(jī)制，增加復(fù)位的力量，有利于椎體高度的恢復(fù);(3)提供良好的三點(diǎn)固定，降低了內(nèi)固定系統(tǒng)的懸掛效應(yīng)，從而減少后凸的形成;(4)螺釘?shù)脑黾涌梢蕴岣邇?nèi)固定系統(tǒng)對椎體的把持力，減少釘-骨界面的微動，從而減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。陳藝等［2］通過短節(jié)段椎弓根釘固定術(shù)的生物力學(xué)研究得出的結(jié)論，5枚螺釘固定方式可以提高生物力學(xué)穩(wěn)定性，穩(wěn)定效果優(yōu)于傳統(tǒng)的4枚釘固定，本組傷椎置釘，均無松動、斷裂現(xiàn)象，明顯增加了傷椎固定的穩(wěn)定性。

爆裂骨折的椎體經(jīng)椎弓根釘撐開間接復(fù)位，恢復(fù)了其高度和外形，但壓縮破壞的松質(zhì)骨無法膨脹，椎體內(nèi)部出現(xiàn)空腔，即所謂“蛋殼”效應(yīng)，其空腔不能達(dá)到完全骨性愈合，只能被纖維結(jié)締組織填充，造成椎體抗壓穩(wěn)定性差，致后期椎體高度丟失、后凸角增大、內(nèi)固定失?。?］。傷椎內(nèi)植骨，增加了骨量，產(chǎn)生容積效應(yīng)，能較好的改善骨折椎體的力學(xué)性能，恢復(fù)其剛度及強(qiáng)度。人工骨不僅能誘導(dǎo)骨生長，而且為骨的爬行替代起支架作用。

經(jīng)傷椎椎弓根置釘，有利于傷椎復(fù)位，并提供更為堅(jiān)強(qiáng)的固定;經(jīng)傷椎椎弓根釘?shù)乐补?，有效避免了“蛋殼”效?yīng)，保證了遠(yuǎn)期療效。沒有后外側(cè)植骨融合，避免了后期脊柱運(yùn)動節(jié)段的丟失。傷椎置釘短節(jié)段固定并植骨是治療胸腰椎爆裂骨折的理想方法。

［1］張成亮，盛威忠，譚詩平，等.單節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2011，10(2):100-101.

［2］陳藝，白波，孫輝，等.短節(jié)段椎弓根釘固定術(shù)的生物力學(xué)研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，28(1):74.

［3］勞克誠，張斌，盧延勝，等.后路環(huán)形減壓傷椎植骨內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(7):612-613.