李 彥，田興德，涂德根

（長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院荊州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 荊州434000）

Meniere's?。∕eniere's disease，MD）系內(nèi)耳膜迷路水腫而致的以發(fā)作性眩暈、波動性耳聾和耳鳴為主要表現(xiàn)的內(nèi)耳疾病。首先描述該病的是1861年法國學(xué)者Meniere［1］，所以用他的名字命名此病。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照1996年10月中華醫(yī)學(xué)會耳鼻喉科分會在上海制定的美尼爾氏綜合征診斷依據(jù)制定）：①突然或反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)20 min至數(shù)小時，伴平衡障礙，面色蒼白，惡心，重時可嘔吐，較重時可出現(xiàn)水平型或旋轉(zhuǎn)型或旋轉(zhuǎn)水平型眼震，眩暈至少發(fā)作2次以上才能考慮成立診斷。②眩暈有明確的緩解期，此期內(nèi)活動時無眩暈。③伴耳鳴、耳悶或耳脹，至少有1次純音測聽患耳有感音神經(jīng)性聽力損傷，可伴重震現(xiàn)象。④發(fā)病時無意識喪失，不伴其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。⑤排除其他引起眩暈的疾病，如位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、突發(fā)性耳聾伴眩暈、椎基底動脈供血障礙、藥物中毒和顱內(nèi)占位性病變引起的眩暈等。MD確切的發(fā)病原理依然是不明，1938年，Hallpike等［2］首先提示了本病的組織病理學(xué)特征為內(nèi)淋巴水腫，但其病因、發(fā)病機理迄今尚無定論。病因除了早期提出的植物神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌或代謝異常、內(nèi)耳血管痙攣等因素外，目前許多學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病可能與內(nèi)淋巴囊（ES），內(nèi)淋巴（ED），前庭小管（UA）發(fā)育異常，免疫與變態(tài)反應(yīng)，感染因素，遺傳因素有關(guān)。所以MD的現(xiàn)代治療目的是在充分地控制癥狀的情況下獲得好的生活質(zhì)量，減輕嚴(yán)重的眩暈和發(fā)作的頻率，防止長期逐漸聽力下降和隨著時間的推移減少耳鳴。

1 經(jīng)典治療

MD經(jīng)典治療范例經(jīng)常從控制鹽和改變生活方式開始。有報告MD患者（雖然不是所有）急性發(fā)作似乎是鹽的沉淀。內(nèi)淋巴的水腫長期被認(rèn)為是MD發(fā)病原因。高鹽飲食可能影響內(nèi)耳的滲透梯度，造成內(nèi)淋巴水腫［3］。建議使用的鹽的水平限制計算從每天2g下降至1g，鹽限制在這個水平可以限制病人生活方式和生活質(zhì)量，對多數(shù)患者而言長期的限制是難以維持的。

2 藥物治療

1）利尿劑被提議作為MD的治療至少在20世紀(jì)30年代［4］。理論上，利尿劑通過減少身體的細胞外液體，減輕內(nèi)淋巴的水腫。有許多不同的利尿劑被提議可作為MD的一種潛在的治療，雙氫克尿塞是最廣泛被推薦的，雖然速尿和安體舒通也有應(yīng)用。

2）由于自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能不良，耳蝸血管供血不足也是引起MD的原因。培他司汀被提議作為治療MD是由于血管擴張的作用促進對內(nèi)耳的供血［5］，培他司汀作用部位的確切機制還不知道，在動物藥物學(xué)試驗中顯示該藥物通過內(nèi)耳毛細血管的括約肌的松馳來改善內(nèi)耳的微循環(huán)［6］。還有一些試驗發(fā)現(xiàn)培他司汀能有效的減少眩暈發(fā)作的頻率或嚴(yán)重性和在某種程度上幫助減輕耳鳴。

3）MD可能是由自身免疫性疾病引起，最近經(jīng)鼓膜穿刺或經(jīng)咽鼓管注入皮質(zhì)類固醇被引用治療MD。另外可能有免疫調(diào)節(jié)的作用之外，最近研究還暗示由于鹽類皮質(zhì)激素性質(zhì)類固醇灌注可能影響內(nèi)耳的鈉和液體交換［7］。類固醇潛在的好處包括并發(fā)癥低和對聽力的潛在的有利作用，與慶大霉素治療比較聽力損失的風(fēng)險低。

4）依諾伐（Innovar）是由氟胍利多（droperidol）和芬太尼（fentanyl）組成的一種麻醉劑。雖然依諾伐沒有被廣泛應(yīng)用，但它對前庭系統(tǒng)有很強的抑壓作用。Gates報告用依諾伐治療12名患者，58%患者可致眩暈長期控制，長期保守療法也難控制的眩暈，這種方法作為經(jīng)濟有效的二線用藥。比內(nèi)淋巴的囊手術(shù)有幾個潛在的好處，此法更加便宜，減少對于聽力的風(fēng)險和治療后恢復(fù)快等［8］。應(yīng)用此法要注意患者的心臟與肺部情況，最好有麻醉師協(xié)助下進行。

5）氨基糖甙類抗生素藥物是對內(nèi)耳感覺毛細胞具有毒性的一種抗生素。應(yīng)用這種耳毒性藥物可以停止或明顯地減輕患耳前庭活動，因此可以緩解眩暈的癥狀或潛在地保存聽力［9］?，F(xiàn)在應(yīng)用各種各樣的技術(shù)將氨基糖甙類抗生素送到內(nèi)耳，有全身用藥、經(jīng)鼓膜注入或?qū)被沁邦惪股亟莸拿髂z海綿放置在圓窗龕的適當(dāng)位置［10］。

6）Shea［11］介紹了通過水平半規(guī)管開窗法將鏈霉素傳給內(nèi)耳。其他新穎的技術(shù)包括顯微導(dǎo)管法和Silverstein燈芯法。使用內(nèi)窺鏡（直徑2 mm）通過鼓膜切開術(shù)檢查園窗龕，治療前保證無黏連讓慶大霉素令人滿意的進入內(nèi)耳。一般來說，氨基糖甙類抗生素的治療方案可以分為固定藥量法和滴定法兩種方案。固定藥量法是在預(yù)定期間內(nèi)給一份固定的藥量，滴定法是分次給藥，進行藥物治療時可及時發(fā)現(xiàn)耳毒性癥狀。報導(dǎo)56名患者經(jīng)鼓膜作慶大霉素注入治療MD，如果眩暈控制不滿意再隨后補充注入。33名患者只需1次注入，14名患者注入2次，5名患者注入3次和4名患者各注入4次，令人滿意的占82%，患者在2年內(nèi)眩暈得到控制。聽力結(jié)果有各種變化，有些患者顯示聽力明顯改善，而有些感到聽力減退。根據(jù)這個方案，慶大霉素（p H4～6）40 mg／ml用小蘇打緩沖至p H6.4，最后慶大霉素的濃度為26.7 mg／ml，T形管安放在鼓膜后下象限，接近圓窗口，在局麻下放置T形管，在T形管上注入慶大霉素1 ml，患者注入后患耳向上靜臥30min。所有患者在治療前后均作平衡功能試驗、冷熱試驗，對治療有效性進行評估。如果患者出現(xiàn)眩暈、眼球震顫和聽力減退，治療應(yīng)停止。最近有專家推薦妥布霉素（dentamicin），其耳毒性與腎毒性比慶大霉素小。

3 器械治療

1）低壓脈沖犮生器（Meniett device）是一種新的對MD的治療儀器，是一種最低限度地擴散性、非破壞性的新療法。使用的理論基礎(chǔ)根據(jù)觀察它對內(nèi)耳壓力變動使MD病人癥狀好轉(zhuǎn)，在用儀器之前將被安置一支標(biāo)準(zhǔn)通氣管。Meniett設(shè)備適用于低壓脈沖壓力通過通氣管到內(nèi)耳，每天3次每次5 min，減輕改為qd，癥狀消失停止治療。Mattox和Reichert［12］與Gates［13］和同事報告這種治療是有效果的，報告無重大并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3年63%～67%的病人使用這種設(shè)備他們的眩暈完全停止或明顯改善。當(dāng)一線治療失敗時，低壓脈沖發(fā)生器可作為選擇性二線療法，患者不需要進一步干預(yù)。

2）助聽器被用于MD病人伴聽力損失的治療，如果患者能夠自已編程可能克服聽力波動，可能幫助患者更好治療頻繁的耳鳴癥狀。

4 中醫(yī)治療

中醫(yī)治療。盡管上述治療的選擇有各種各樣的組合和變更，但一些MD患者他們?nèi)匀桓械剿ト醯难灠Y狀不減。西藥治療［14］往往減弱了患者前庭代償?shù)哪芰?，而手術(shù)療法［15］其療效不穩(wěn)定，且患者致聾率較高。中醫(yī)應(yīng)用針灸治療本病，具有見效快、取穴簡便、無毒副作用、不受地區(qū)限制、易為患者接受等優(yōu)點，受到國內(nèi)外的高度重視。其原理是通過針灸等刺激調(diào)節(jié)機體功能，使之趨于或恢復(fù)正常，是目前治療本病較理想的一種治療方法。國內(nèi)外報道均認(rèn)為：針刺治療本病，可使眩暈等癥狀在短期內(nèi)消失，耳鳴耳聾大為減輕或恢復(fù)正常。范氏［16］觀察了30例有效患者針刺治療前后的椎基底動脈血流量變化，認(rèn)為針刺能夠調(diào)節(jié)椎基底動脈的血流量，改善腦部血液循環(huán)，從而促進內(nèi)耳功能的恢復(fù)。崔氏［17］在對100例梅尼埃病患者進行針刺治療前后觀察發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)梅尼?；颊咴诙加幸坏碗婞c（陽性反應(yīng)點），此點往往是良好的治療點。因此分析，針刺局部穴位，可能使局部神經(jīng)末梢（或血管植物神經(jīng)末梢感受器）受到的刺激傳遞到中樞神經(jīng)，通過腦神經(jīng)調(diào)節(jié)后，反射性地改善其局部病理變化，從而改變其癥狀。其他學(xué)者［18］認(rèn)為，針刺可以改善血管運動神經(jīng)，植物神經(jīng)的功能，從而緩解迷路痙攣，改善局部循環(huán)，減輕迷路水腫。在免疫方面，吳氏［19］認(rèn)為針刺對于人體的IL－2－IFN－NFC免疫網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)作用是防治本病的重要機理之一?，F(xiàn)代實驗研究表明［20］，灸法可以調(diào)整各系統(tǒng)臟器的機能，增強特異性和非特異性的免疫，從而提高機體的免疫能力。一部分學(xué)者和臨床醫(yī)生［21］分析：艾灸在燃燒過程中輻射出的近紅外線，可以激勵患者穴位內(nèi)生物大分子的氫鍵，產(chǎn)生受激相干諧振吸收效應(yīng)，通過神經(jīng)——體液系統(tǒng)傳遞人體細胞所需的能量，從而可迅速緩解臨床癥狀。

山西的周秋芳［22］報道應(yīng)用多頭火針配合經(jīng)穴磁導(dǎo)療法治療本病取得了顯著療效，多頭火針和磁圓針均為山西省師懷堂教授所研制，多頭火針是在傳統(tǒng)單頭火針應(yīng)用的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗研究而成，因多頭火針構(gòu)造特殊，集火針與溫灸于一身，可謂“針灸并施”，取代溫針灸或艾條灸，而且克服了灸法耗時長的不足。并以中醫(yī)針灸理論為指導(dǎo)，辨證施治，將針刺的物理治療作用與灸法的溫?zé)嶙饔糜袡C結(jié)合起來，刺激穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)傳感，以疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)，調(diào)和營衛(wèi)氣血及臟腑功能，致使痰濕血瘀之邪得除，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能恢復(fù)而達到平衡陰陽，調(diào)和臟腑，邪去正安之目的。實踐證實，火針可使病變部位皮膚溫度明顯提高，微循環(huán)明顯加快，血流狀態(tài)明顯改善［23］。同時也可改善炎癥灶微循環(huán)和淋巴循環(huán)，促使炎癥滲出物吸收，有效控制內(nèi)耳眩暈癥的發(fā)作，其療效迅速顯著而無任何副作用［24］。經(jīng)穴磁導(dǎo)療法是筆者在臨床實踐中總結(jié)出并倡導(dǎo)應(yīng)用的一種新興療法。它是以中醫(yī)的臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，將現(xiàn)代磁醫(yī)學(xué)原理與中醫(yī)的臟腑、八綱、經(jīng)絡(luò)、腧穴及手法辨證有機結(jié)合起來，借助高磁作用于體表的經(jīng)絡(luò)循行路線及穴位，通過施行特定的補瀉手法，激發(fā)經(jīng)絡(luò)傳感以疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)，達到平衡陰陽，調(diào)和營衛(wèi)氣血及臟腑功能，邪去正安之目的。

此外，MD是一種慢性病，它可以使病人衰弱，影響患者的生活質(zhì)量。治療中很重要的是要讓患者了解疾病的過程和需要規(guī)范的治療。適當(dāng)?shù)男畔⒖梢詭椭S多患者緩和失望和消沉的心理。進行放松治療（按一定的練習(xí)程序，學(xué)習(xí)有意識地控制或調(diào)節(jié)自身的心理生理活動，以達到降低機體喚醒水平，調(diào)整那些因緊張刺激而紊亂了的功能）和關(guān)于認(rèn)知行為的療法（是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法），這些訓(xùn)練被發(fā)現(xiàn)對病人病情有重大改善。

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