福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 莊惠山 劉鈴嫻

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創(chuàng)新醫(yī)保管理模式 構建和諧醫(yī)、保、患關系

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 莊惠山 劉鈴嫻

醫(yī)保辦是醫(yī)院的職能科室，也是醫(yī)保管理部門的延伸部門，起著搭建醫(yī)院、醫(yī)保中心、參?；颊邷贤蛄旱闹匾饔谩ａt(yī)保辦應與時俱進，創(chuàng)新舉措，以先進的管理理念，堅持以人為本、以病人為中心的服務理念，構建和諧的醫(yī)、保、患關系。

醫(yī)保管理 和諧 醫(yī)患關系

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，關乎民生的醫(yī)療保險制度改革逐步走向成熟，看病難的問題也不斷得到改善。在上級黨政領導的正確領導下，福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院認真貫徹執(zhí)行上級有關醫(yī)療保險政策和法律法規(guī)，堅持以人為本、以病人為中心的服務理念，不斷改善服務態(tài)度、提高醫(yī)療服務質量，為廣大患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境，促進醫(yī)患關系的和諧發(fā)展。根據(jù)省政府、省衛(wèi)生廳關于開展“三好一滿意”活動的指導精神，狠抓行風和精神文明建設，不斷提高病人對醫(yī)療系統(tǒng)的滿意度，結合我院實際情況推出了多項惠民、便民措施，以進一步優(yōu)化就醫(yī)流程，使廣大患者及家屬得到優(yōu)質、高效、便捷的服務。多年來，我院醫(yī)保門診及住院次均費用均處于全省同級醫(yī)院的最低價格水平，以最低的醫(yī)療費用為患者提供最優(yōu)質的服務和覆蓋最廣大的醫(yī)保對象，醫(yī)保服務滿意度連年上升，2012年獲得“全國醫(yī)保管理先進單位”的光榮稱號，我院在創(chuàng)新醫(yī)保管理模式，構建和諧醫(yī)患關系等方面做出了一些有益的探索。

1 服務民生，迎接全民醫(yī)保對醫(yī)院管理的挑戰(zhàn)

目前醫(yī)院承擔的醫(yī)保種類有省市職工基本醫(yī)保、異地醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、省市生育保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、大學生醫(yī)保、工傷保險、新農合等，是福建省內承擔險種最多、最全的醫(yī)療機構。2010年率先在福建省級醫(yī)院中實行新農合即時結報，為廣大地方市縣的參合農民提供方便。醫(yī)保患者占全院的比重逐年提升，各種職工醫(yī)保病人占全院住院總人次的40%，新農合病人占住院病人的45%以上。

2 組織保障，構建醫(yī)保管理網絡

醫(yī)院黨政班子高度重視醫(yī)保管理工作，成立醫(yī)療保險管理辦公室，由一名副院長分管醫(yī)保，定期召開會議，部署醫(yī)保工作，及時協(xié)調醫(yī)保運行中出現(xiàn)的問題。臨床科室醫(yī)保管理實行科主任負責制，定期組織科室人員開展醫(yī)保政策學習，落實醫(yī)保制度、監(jiān)督和自查本科室醫(yī)保執(zhí)行情況。

3 認真貫徹執(zhí)行醫(yī)保相關政策精神，保障參保患者切身利益

首先，認真核對參?；颊呱矸荩瑥拈T診掛號、就診、檢查及病房各個環(huán)節(jié)都認真核對患者的身份，做到人卡相符，杜絕冒卡就醫(yī)的事件發(fā)生。

第二，規(guī)范醫(yī)保項目對應工作，我院對收費項目、藥品、醫(yī)用耗材進入醫(yī)保的收費給予規(guī)范，設定相應管理流程，嚴格按照醫(yī)保政策規(guī)定進行醫(yī)保編碼對應。醫(yī)院高值耗材進入臨床應用前，由醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會把關，做好項目對應工作。

第三，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，建立免疫輔助藥品使用審批制度，目錄外用藥需由患者或家屬簽署同意書后方可使用。

4 加強醫(yī)療質量管理，建立醫(yī)保監(jiān)督的長效機制

醫(yī)保辦即是醫(yī)院的職能科室，也是醫(yī)保管理部門的延伸職能部門，管理的強弱直接影響醫(yī)保政策執(zhí)行的好壞和基本醫(yī)療保險的政策運行。政策宣傳到位，制度落實到位，協(xié)調工作到位，結算質量把關到位是衡量一個醫(yī)院醫(yī)保辦工作好壞的基本標準和要求。因此，處理好醫(yī)院和醫(yī)保管理部門的關系是醫(yī)保辦的核心工作，而控制醫(yī)療費用是我們工作的重中之重。

4.1 做好醫(yī)保費用的核查和反饋工作

醫(yī)保辦每天對門診處方進行監(jiān)測分析，及時掌握醫(yī)?；颊叩馁M用、診療情況及特點，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。對住院的參?；颊撸t(yī)保辦組織專家稽核小組對參保人員住院診療過程進行全程跟蹤，對出院病歷、收費情況進行核查，同時以書面形式通知臨床科室，要求科室及時核實并反饋，積極推動臨床醫(yī)療和收費的規(guī)范化管理。

4.2 對每季度醫(yī)保運行情況進行分析，在管理過程中，堅持通報表揚和處罰并舉的措施

醫(yī)院醫(yī)保辦定期監(jiān)測醫(yī)保患者住院指標，內容包括每季度全院各臨床科室的人均住院費用、人均住院天數(shù)、住院藥品費用、耗材費用、目錄外費用、門診人均費用等指標的情況，對指標進行比較、排名，對臨床科室存在的問題進行分析，并提出管理要求，強化指標意識，使得臨床科室主任對全院及本科醫(yī)保工作有了較清楚的定位與認識，促進科室主動管理。對規(guī)范管理的科室和個人予以通報表揚，對存在違規(guī)情況的科室或個人，醫(yī)保辦給予提醒、批評、通報；對于因違規(guī)，造成醫(yī)保中心、患者或醫(yī)院損失者，根據(jù)醫(yī)院有關規(guī)定對臨床科室、責任人給予必要的經濟處罰。

5 加強與臨床科室的溝通協(xié)助，醫(yī)保管理逐漸深入人心

5.1 現(xiàn)場培訓

醫(yī)保辦堅決貫徹醫(yī)院“三個一”（即每個院領導每個月下基層一次，每個科長每個月下臨床科室一次，每個月為臨床科室辦一件實事）的工作部署，醫(yī)保辦人員利用科室早會時間到病區(qū)現(xiàn)場宣傳醫(yī)保政策，重點問題和科主任溝通，傾聽他們的建議，并理解臨床一線在醫(yī)保管理中的難處，將合理化建議納入醫(yī)保管理辦法。

5.2 定期培訓

在每月的院行政例會上由分管院長、醫(yī)保辦主任進行醫(yī)保政策解讀，對專家督察結果、醫(yī)保拒付、醫(yī)保費用等情況進行分析總結，不斷提高臨床政策執(zhí)行力。通過培訓廣大醫(yī)務人員不斷轉變觀念，醫(yī)保管理的措施也逐漸深入人心。

6 加強宣傳，創(chuàng)新服務流程，提高患者滿意率

6.1 利用宣傳欄、滾動屏幕等多層次、多渠道地宣傳醫(yī)保政策，增進參保人員對醫(yī)保管理部門的理解和支持。

6.2 建立“一站式服務中心”

病人對我們工作的滿意度是我們永恒努力的主題。樹立良好的服務理念，改變工作作風，轉變觀念，將過去的被動服務轉變?yōu)楝F(xiàn)在的主動服務，想病人所想，急病人所急。針對出院流程繁瑣的問題，醫(yī)院領導高度重視。為此，醫(yī)院投入了大量的人力和物力，于2012年11月5日正式在外科綜合樓大廳建立了“一站式服務中心”，為患者辦理在醫(yī)院除了診療以外的所有后續(xù)工作，如解決了出院病人病歷資料集中復印及蓋章，為患者辦理特殊病種及轉外就醫(yī)的相關審批工作，以及為患者查詢醫(yī)?？ㄏ嚓P費用情況并提供醫(yī)保知識咨詢等服務。由于各地區(qū)新農合補償標準不一致，所需提供的病例材料也不盡相同，過去患者辦理出院手續(xù)需要半天時間奔走于收費處、復印室、醫(yī)保辦等多個地方，自從建立了一站式服務中心后，患者只需在1個小時之內即可集中辦理完所有出院手續(xù)，大大減少了繁瑣的中間環(huán)節(jié)，簡化了服務流程，提供了醫(yī)院的工作效率，得到了衛(wèi)生廳領導的高度贊譽及廣大患者及家屬的充分肯定。

6.3 成立“擇日住院服務管理中心”

根據(jù)省政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，為有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院床位周轉率，降低平均住院日，減輕醫(yī)保參保人員負擔，福建省人力資源和社會保障廳、福建省財政廳、福建省衛(wèi)生廳聯(lián)合下發(fā)了《關于擇日住院前門診費用納入醫(yī)保住院費用結算試點工作的通知》，根據(jù)文件精神，我院于4月份起正式成立了“擇日住院服務管理中心”，將參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點病種診斷明確、經綜合評價符合手術指征的非急診手術和需住院治療的腫瘤放、化療的患者以及參加新農合中符合兒童先天性心臟病、白血病等20類重大疾病范圍的患者納入試點對象，將上述符合試點條件的醫(yī)?；颊咔?日內的門診費用納入住院醫(yī)保范圍，降低了患者醫(yī)療費用的自付比例，減少了患者排隊檢查、排隊住院，既提高了醫(yī)院的工作效率，又減輕了參保、參合人員的負擔，得到了廣大醫(yī)保患者、特別是異地醫(yī)保患者的好評。

7 搭建溝通平臺，構建和諧的醫(yī)、保、患關系

首先，充分搭建我院醫(yī)務人員與醫(yī)保管理中心溝通的橋梁，組織我院專家到醫(yī)保管理中心授課，向醫(yī)保管理中心稽核人員講授目前前沿醫(yī)學知識，并以此為基礎協(xié)調相關費用問題。

第二，組織召開醫(yī)保工作座談會，邀請全省醫(yī)保經辦機構代表參加，以醫(yī)保政策為指導，探討醫(yī)保相關問題，促進相互溝通、理解與協(xié)作。

第三，加強與患者溝通，建立有效的醫(yī)保投訴處理機制。對于參?；颊咴卺t(yī)保費用報銷過程中出現(xiàn)的障礙，積極查找原因，由院方造成的，與相關科室溝通，協(xié)助解決；由患者自身原因造成或醫(yī)保政策規(guī)定無法解決的，協(xié)助患者與醫(yī)保中心溝通聯(lián)系，建立“以病人為中心”的服務理念，按照遵守政策、防止激化的原則妥善處理各種醫(yī)保投訴，醫(yī)保投訴率逐年降低。

基本醫(yī)療保險是黨和政府改善民生、構建和諧社會的重大舉措，醫(yī)保工作是關系民生的重要保障工作，作為省級三甲綜合性醫(yī)院，我院將進一步完善制度，加強管理，使醫(yī)保管理工作更加規(guī)范化、科學化、人性化，為國家的民生工程、為人民群眾的健康事業(yè)不懈努力。