杜 鵑，朱 瓊 （長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 荊州 434000）

小兒氣管異物屬于耳鼻咽喉科常見急診，病情危急，常伴有不同程度的呼吸困難和缺氧，需要在全麻下用支氣管鏡行異物取出術(shù)。手術(shù)操作刺激強，麻醉深淺不易控制，易造成患兒術(shù)中屏氣、嗆咳，甚至支氣管痙攣，從而加重患兒缺氧的發(fā)生。加之小兒呼吸、循環(huán)功能差，對缺氧的耐受力差，因此，全麻方法的選擇至關(guān)重要。為探索一種更為安全有效的麻醉方法，我院采用七氟醚復(fù)合丙泊酚、瑞芬太尼用于小兒氣管異物取出術(shù)，取得比較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇40例氣管異物取出術(shù)患兒，ASAⅠ～Ⅱ級。年齡1～5歲。男26例，女14例。體質(zhì)量10～29kg。異物種類：瓜子、花生、豆類等。

1.2 麻醉方法

術(shù)前患兒禁飲食，入室后用面罩吸入6%～8%七氟醚和氧氣3～5L／min行快速誘導(dǎo)，患兒入睡后建立靜脈通道。靜注長托寧0.02mg／kg，地塞米松0.25mg／kg，吸入3%～4%七氟醚，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚60～100μg／ （kg·min）和瑞芬太尼0.05～0.08μg／ （kg·min）。插入氣管鏡前面罩吸氧，輔助或控制呼吸。插入氣管鏡后，麻醉機的螺紋管前端接一7.0氣管導(dǎo)管接頭，接頭再與一段吸引器管相連，吸引器管另一端與氣管鏡的側(cè)孔連接，這樣就可通過氣囊輔助或控制呼吸。術(shù)中麻醉減淺患兒出現(xiàn)屏氣、躁動時，追加丙泊酚1～2mg／kg。術(shù)畢，患兒潮氣量正常，呼吸平穩(wěn)，清醒哭啼后送回病房。

1.3 監(jiān)測指標

持續(xù)監(jiān)測動脈血壓 （BP）、心率 （HR）、脈搏血氧飽和度 （SPO2），以及術(shù)中患兒有無屏氣、嗆咳、喉／支氣管痙攣、惡心嘔吐等反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

患兒在給藥后BP、HR稍下降，置入支氣管鏡時BP、HR升高，而后下降至給藥前水平，以后過程中趨于平穩(wěn) （P＞0.05）。SPO2維持在95%以上。術(shù)中患兒出現(xiàn)屏氣3例，嗆咳1例，未出現(xiàn)1例喉／支氣管痙攣和惡心嘔吐。除1例需二次置入支氣管鏡外，其余均一次成功。所有患兒在10min內(nèi)清醒哭鬧。

3 討 論

小兒氣管異物取出術(shù)麻醉處理的關(guān)鍵首先是保證患兒供氧充分，其次是盡可能地抑制支氣管鏡對咽喉的刺激產(chǎn)生的不良反應(yīng) （如：屏氣、嗆咳、喉／支氣管痙攣等），最后術(shù)后患兒能盡快蘇醒，以恢復(fù)氣道保護性反射。為達到這種目的，需要多種麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，充分利用藥物的協(xié)同作用，以減少單一藥物的劑量和副作用。

七氟醚的血／氣分配系數(shù)僅0.63，在常用的揮發(fā)性吸入全麻藥中較低，具有芳香氣味，可控性強，對呼吸道無刺激，不增加呼吸道分泌物。對心血管抑制小，有明顯的鎮(zhèn)痛作用，易于維持呼吸道通暢，便于呼吸管理[1]。

丙泊酚作為一種短效靜脈全麻藥，具有起效快、作用時間短、恢復(fù)迅速、無蓄積等特點。Goglhan[2]等認為丙泊酚比硫苯妥鈉更有效地抑制咽喉反射，且使下頜松弛，聲帶外展固定，嗆咳發(fā)生率低。丙泊酚用于氣管異物麻醉的最大爭議是其可產(chǎn)生一定程度的循環(huán)和呼吸抑制[3]。但只要注意推注的速度和劑量，一般不會發(fā)生明顯的循環(huán)和呼吸抑制。

瑞芬太尼是一種新型的μ受體激動劑，具有作用時間短、消除快等特點，消除半衰期3～10min，持續(xù)注射或重復(fù)使用均不產(chǎn)生蓄積作用，并能提供較強的鎮(zhèn)痛作用，可有效抑制傷害性刺激和應(yīng)激反應(yīng)[4]。Reyle-Hahn[5]等研究顯示瑞芬太尼0.05μg／ （kg·min）靜脈輸注與丙泊酚單次靜注合用于纖維支氣管鏡檢查，所有患兒鎮(zhèn)靜效果佳。瑞芬太尼的主要不良反應(yīng)是呼吸抑制，但劑量為0.03～0.08μg／ （kg·min），注射時很少引起呼吸抑制[6]。

患兒入室后，利用七氟醚快速誘導(dǎo)，使患兒安靜，建立靜脈通道。一方面縮短患兒打針的時間，另一方面避免患兒打針哭鬧，加重缺氧的發(fā)生。由于氣管異物取出術(shù)術(shù)中氣道開放，單用七氟醚會造成麻醉深度不好控制，加上兩種短效的靜脈麻醉藥丙泊酚和瑞芬太尼后，麻醉深度便于控制。本研究中患兒在手術(shù)期間的循環(huán)和呼吸均趨于平穩(wěn)，表明所采用的藥物能夠抑制支氣管鏡置入時的應(yīng)激反應(yīng)，消除置入支氣管鏡引起的屏氣、嗆咳等反應(yīng)。Oberer[7]等研究表明丙泊酚麻醉的小兒嗆咳反射的發(fā)生率高，而七氟醚麻醉后喉痙攣的發(fā)生率較高。本研究中，40例患兒中發(fā)生了3例屏氣，1例嗆咳，無喉痙攣，說明采用的藥物能夠提供滿意的麻醉深度。同時，所采用的三種藥物均為短效藥物，不會產(chǎn)生蓄積，10min內(nèi)患兒都能清醒，有效地恢復(fù)其氣道的保護反射。總之，七氟醚吸入復(fù)合丙泊酚、瑞芬太尼靜脈麻醉用于氣管異物取出術(shù)，安全、平穩(wěn)，麻醉深度易于控制，術(shù)中氣道反應(yīng)輕，蘇醒迅速，為手術(shù)提供滿意的條件，減少了術(shù)后并發(fā)癥，是一種安全有效的麻醉方法。

[1]張珠云，郭永正 .七氟醚靜吸復(fù)合全麻加眶下神經(jīng)阻滯用于小兒唇裂修復(fù)術(shù) [J].臨床麻醉學雜志，2008，24（06）：536-537.

[2]Coghlan SF，McDonald PF，Csepregi G.Use of alfentanil with propofol for nasotracheal intubation without neuromuscular block [J].Br J Anaesth，1993，70 （1）：89-91.

[3]李軍，周泓，馬家駿，等 .異丙酚、芬太尼與羥丁酸鈉在小兒氣管異物麻醉中的應(yīng)用 [J].中華麻醉學雜志，1998，18（2）：69-71.

[4]盛婭儀，徐振幫 .瑞芬太尼的藥理學和臨床應(yīng)用 [J].中國新藥與臨床雜志，2001，20（2）：142-146.

[5]Reyle-Hahn M，Niggemann B，Max M，et al.Remifentanil and propofol for sedation in children and young adolescents undergoing diagnostic flexible bronchoscopy [J].Paediatr Anaesth，2000，10 （1）：59-63.

[6]吳新民，葉鐵虎，岳云 .國產(chǎn)注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評價 [J].中華麻醉學雜志，2003，23（4）：245-248.

[7]Oberer C，von Ungern-Sternberg BS，F(xiàn)rei FJ，et al.Respiratory reflex responses of the larynx differ between sevoflurane and propofol in pediatric patients[J].Anesthesiology，2005，103 （6）：1142-1148.