聶 露，錢矛銳

（重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016）

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平不斷提高，公眾對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的整體需求在不斷增長，迫切需要公立醫(yī)院能夠提供高質(zhì)低價的醫(yī)療服務(wù)。因而研究如何在政府財政對公立醫(yī)院投入長期不足的情況下逐步提高公立醫(yī)院的經(jīng)營水平和服務(wù)質(zhì)量，具有重大的現(xiàn)實意義。

1 公立醫(yī)院市場融資經(jīng)營的必要性

早在1999年，財政部聯(lián)合衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院財務(wù)制度》第42條首次規(guī)定了“醫(yī)院負債”的內(nèi)容，明確了“醫(yī)院負債是指醫(yī)院所承擔(dān)的能以貨幣計量，需要以資產(chǎn)和勞務(wù)償還的債務(wù)。到2000年7月由財政部、原國家計委，衛(wèi)生部聯(lián)合頒布的《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見》規(guī)定：“有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以通過銀行貸款，國家財政貸款和單位自籌等形式籌措資金，用于醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展建設(shè)”，這就直接賦予了公立醫(yī)院自主融資負債經(jīng)營的合法地位［1］?，F(xiàn)實中，政府財政投入長期不足，醫(yī)療服務(wù)價格卻限制在計劃經(jīng)濟體制下的價格體系，低于成本收費。這都使得處于醫(yī)療服務(wù)主體地位的公立醫(yī)院無法適應(yīng)這一趨勢，長期在經(jīng)營中延續(xù)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，其服務(wù)模式與公眾需求背道而馳。隨著近年來政府對藥品采取集中招標采購的同時不斷壓低藥品零售價格，使得醫(yī)院的利潤空間不斷降低［2］。因資金來源短缺導(dǎo)致的醫(yī)療設(shè)備陳舊、技術(shù)更新遲緩，都迫使公立醫(yī)院不斷地尋求新的籌資渠道。根據(jù)衛(wèi)生部2006年11月2日公布的一項統(tǒng)計表明：中國醫(yī)院長期負債額達到350億元人民幣，2006年全國醫(yī)院用于建設(shè)的資金為185億元人民幣，其中財政投入只占23%，其余都是由醫(yī)院貸款和自籌［3］?，F(xiàn)今中國的市場經(jīng)濟蓬勃發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)籌資渠道的市場化將是必然的趨勢，公立醫(yī)院市場融資的問題迫在眉睫。尤其是2009年4月國務(wù)院出臺的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確規(guī)定，新增的衛(wèi)生財政投入重點用于支持公共衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障?？梢?，政府對公立醫(yī)院經(jīng)營中的財政投入不會增加，這使得公立醫(yī)院仍將長期面臨依靠自身籌措經(jīng)營資金以求取發(fā)展的問題。2012年6月14日，國務(wù)院辦公廳頒發(fā)的《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》提出，要求縣級醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，……落實支持和引導(dǎo)社會資本辦醫(yī)政策。通過國家這一系列的政策，可以看出政府在不斷推動公立醫(yī)院自主籌措社會資本用于經(jīng)營發(fā)展以減輕衛(wèi)生財政支出的負擔(dān)。在這樣的背景下，公立醫(yī)院更應(yīng)當(dāng)自覺意識到市場融資的必要性，積極探尋適合自身發(fā)展的融資途徑。

2 公立醫(yī)院市場融資途徑的選擇

公立醫(yī)院市場融資是指公立醫(yī)院在營運中主動向市場進行資金籌集與運用的行為［4］。具體表現(xiàn)為公立醫(yī)院從自身醫(yī)療服務(wù)及資金需求的實際情況出發(fā)，根據(jù)醫(yī)院未來的發(fā)展需要，經(jīng)過科學(xué)的預(yù)測和決策，通過各種市場渠道籌集資金的供應(yīng)，以保證醫(yī)院營運需要的一種市場行為。公立醫(yī)院基于自身的原因，可選擇不同的融資途徑。

2.1 金融信貸 （1）銀行貸款：醫(yī)院向金融機構(gòu)貸款，獲取借款來彌補醫(yī)院發(fā)展資金的不足，主要用于大型醫(yī)療設(shè)備的更新和不動產(chǎn)的基礎(chǔ)建設(shè)。根據(jù)期限的不同，銀行貸款可分為一年期內(nèi)的短期借款和一年期以上的長期借款。（2）外國政府貸款：醫(yī)院不但可向金融機構(gòu)籌措貸款，還可積極利用外國政府的借款。許多外國政府尤其發(fā)達國家的貸款往往具有公益性、貸款利率低、貸款額度大和還款期長等優(yōu)點，是醫(yī)院在進行大規(guī)模的設(shè)備和基建改造過程中，解決巨額資金的好辦法。（3）政府貼息貸款：政府貼息貸款具有市場融資和財政補貼的雙重屬性，即銀行貸款的本金由醫(yī)院償還，而利息則由政府以財政補助。由于限于政府財力，公立醫(yī)院貼息貸款的規(guī)模應(yīng)該限制在一定的范圍并確定一個投資重點。

2.2 融資租賃 （1）直接的融資租賃模式：作為最傳統(tǒng)的籌資途徑，公立醫(yī)院直接融資租賃固定資產(chǎn)屬于分期支付租賃費的融資方式，最適合于大型醫(yī)療設(shè)備。融資租賃由企業(yè)將生產(chǎn)的設(shè)備以先租后售的方式交付醫(yī)院，在租賃期內(nèi)設(shè)備的所有權(quán)屬于出租企業(yè)而使用權(quán)屬于醫(yī)院，設(shè)備成為醫(yī)院可控制的固定資產(chǎn)。租賃期滿，醫(yī)院交付所有租賃費后醫(yī)療設(shè)備的所有權(quán)歸承租醫(yī)院所有。（2）其他的融資租賃模式：回租租賃同融資租賃的不同在于租賃方的區(qū)別，回租租賃出租方是租賃公司，即生產(chǎn)企業(yè)將設(shè)備賣給租賃公司，租賃公司再將設(shè)備先租后售給醫(yī)院。或有租金租賃與回租租賃不同之處，它不是以固定或者浮動的利率作為確定租金的依據(jù)，而是以租賃設(shè)備的收益大小來確定承租方向出租方所交納的租金的數(shù)量。這種租賃形式同承租方的營業(yè)收入掛鉤，承租方?jīng)]有債務(wù)風(fēng)險，是一種具有靈活性的浮動租賃方式。（3）經(jīng)營性租賃：一些疾病發(fā)生是呈季節(jié)性的，或者是臨時突發(fā)性的，若是醫(yī)院購買相關(guān)的專用設(shè)備，使用期過短勢必會造成設(shè)備的長期閑置。在這種情況下，選擇經(jīng)營性短期租賃資產(chǎn)不但能滿足季節(jié)性和臨時性的需要，也會節(jié)省大量的購置費用。

2.3 社會資本直接投資途徑 2012年醫(yī)改將公立醫(yī)院改革作為重點，鼓勵社會資本參與公立醫(yī)院改制，市場資本投資公立醫(yī)院將成為一種趨勢，其融資途徑就更為寬泛。（1）通過醫(yī)院管理公司經(jīng)營管理公立醫(yī)院：醫(yī)院管理公司經(jīng)營管理醫(yī)院最常見的模式是由政府與民營的醫(yī)院管理公司簽訂托管協(xié)議，由醫(yī)院管理公司承擔(dān)公立醫(yī)院托管職責(zé)。在這種模式下，政府是所有權(quán)人和委托人；醫(yī)院管理公司是托管人，負責(zé)經(jīng)營管理醫(yī)院，實現(xiàn)融資職能為公立醫(yī)院籌措資金。而公立醫(yī)院作為被托管對象，其性質(zhì)不發(fā)生改變。當(dāng)然，政府也可直接委托投融資公司承擔(dān)公立醫(yī)院投資人職責(zé)，其職能類似于醫(yī)院管理公司，實現(xiàn)為公立醫(yī)院發(fā)展融資的目的。這樣公立醫(yī)院不改變其所有權(quán)和公益性質(zhì)，而投融資公司屬于企業(yè)性質(zhì)，可以直接接受社會投融資。投融資公司和公立醫(yī)院之間屬于托管經(jīng)營關(guān)系。按照信托關(guān)系，政府是委托人，投融資公司是托管人，公立醫(yī)院是被托管人。（2）公立醫(yī)院投資成立投融資機構(gòu)：公立醫(yī)院既可以投資成立新的醫(yī)院（以營利性為主），又可以投資成立經(jīng)營性的子公司或其他類型的機構(gòu)，來實現(xiàn)為公立醫(yī)院融資的目的。1986年復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院投資成立了第一家具有獨立企業(yè)法人資格的中外合作營利性醫(yī)療機構(gòu)“上海華山健康醫(yī)療公司”。十余年來，華山醫(yī)院通過該公司為母體，相繼成立并由公司管理了十多個子企業(yè)，實現(xiàn)了國有資產(chǎn)的保值增值。2012年昆明市第一人民醫(yī)院（三甲醫(yī)院）與云南省城市建設(shè)投資有限公司合資，共同成立了甘美醫(yī)療投資管理有限公司。這些由公立醫(yī)院投資設(shè)立的各類機構(gòu)，將會為公立醫(yī)院的發(fā)展籌措源源不斷的資金。（3）向內(nèi)部員工籌資：醫(yī)院通過向內(nèi)部員工宣傳醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略計劃，直接向內(nèi)部員工籌集醫(yī)院的發(fā)展資金。內(nèi)部籌資不發(fā)生融資費用并無需對外支付利息或股息，其成本遠低于外部籌資。但內(nèi)部籌資的資金數(shù)量有限，適用于小規(guī)模的投融資。

3 公立醫(yī)院市場融資面臨的風(fēng)險及其融資風(fēng)險控制的措施

3.1 公立醫(yī)院市場融資面臨的風(fēng)險 （1）公立醫(yī)院公益性質(zhì)喪失的風(fēng)險：公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的主體，隨著體制改革的不斷深入和融資途徑的多樣化，其產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)會逐步發(fā)生變化。其利在于打破單一的政府財政投資體制，解決公立醫(yī)院的發(fā)展資金，最終促進整個醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量的提高。而弊端的一面在于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)越市場化，公眾的就醫(yī)成本會越高。如何把握好公立醫(yī)院市場投融資的效度，既能解決資金困難、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，又能保證其不喪失公益性，這是個首當(dāng)其沖的風(fēng)險問題。（2）公立醫(yī)院負債經(jīng)營的風(fēng)險：當(dāng)公立醫(yī)院尚不具備改制的主觀條件時，負債經(jīng)營是公立醫(yī)院資本經(jīng)營的一種常規(guī)手段，必須經(jīng)常的依靠融資舉債來籌措醫(yī)院發(fā)展資金［5］。但負債經(jīng)營必須以償還能力為前提，如資產(chǎn)負債率不超過醫(yī)院資產(chǎn)的50%。因此，精確地測算償債能力，做出正確的投融資決策，這是醫(yī)院投融資必須認真思考的問題。（3）公立醫(yī)院融資監(jiān)管方式不合理的風(fēng)險：公立醫(yī)院的融資途徑選擇固然重要，但更要注意資金籌措后的管理方式。融資后公立醫(yī)院的資金來源多樣化，如果不能夠?qū)I措的資金加以安全有效地管理分配，往往會引發(fā)各種糾紛，最終不是發(fā)揮融資的效果反而增加了醫(yī)院的財務(wù)和法律風(fēng)險。

3.2 公立醫(yī)院市場融資風(fēng)險控制的措施 （1）積極發(fā)揮政府的宏觀調(diào)控職能，嚴格監(jiān)控公立醫(yī)院的公益性質(zhì)及其融資貸款項目的合理性：不管公立醫(yī)院如何改革或是選擇怎樣的融資途徑，公立醫(yī)院的公益性質(zhì)以及融資貸款的合理性必須堅持。因此，政府在公立醫(yī)院市場融資中應(yīng)該強化其宏觀管理與監(jiān)督作用，加強醫(yī)院融資貸款項目的監(jiān)管與審批，科學(xué)論證公立醫(yī)院重大融資貸款項目的額度標準和必要性，嚴格控制醫(yī)院盲目舉債和偏離公益性方向的經(jīng)營發(fā)展行為，真正做到政策引路、項目把關(guān)，以保證市場融資行為不會危及公立醫(yī)院的健康發(fā)展和公益性質(zhì)的保持。（2）做好公立醫(yī)院負債經(jīng)營的風(fēng)險評估和預(yù)測分析，建立起科學(xué)有效的財務(wù)風(fēng)險預(yù)警機制：公立醫(yī)院融資后，不合理的負債經(jīng)營會使公立醫(yī)院的發(fā)展陷入困境。所以，公立醫(yī)院在市場融資后，一定要做好充分的風(fēng)險評估和預(yù)測分析，確保負債經(jīng)營的風(fēng)險降到最低。公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身特點和負債規(guī)模，通過收集相關(guān)財務(wù)指標信息，設(shè)立風(fēng)險預(yù)警指標體系，對醫(yī)院未來的財務(wù)狀況和經(jīng)營成果做出科學(xué)準確的判斷。該預(yù)警指標體系應(yīng)遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》中的“經(jīng)濟運行狀態(tài)”指標設(shè)置方法，構(gòu)建公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險控制指標體系。并在此基礎(chǔ)上根據(jù)對醫(yī)院財務(wù)報表和業(yè)績數(shù)據(jù)的分析，分項計算各個指標實際值，然后綜合計算所有指標的整體評價分數(shù)，這樣就可以對該醫(yī)院在某一時期的財務(wù)風(fēng)險和財務(wù)運行狀況進行總體的評價和比較［6］。公立醫(yī)院的管理人員通過計算確定每項指標的安全范圍，以此對醫(yī)院負債經(jīng)營警戒線區(qū)間范圍進行風(fēng)險評估和規(guī)劃測算，通過監(jiān)測這些指標體系的變動做好對醫(yī)院的動態(tài)認知，從而對醫(yī)院的經(jīng)營進行事前、事中和事后的經(jīng)常性監(jiān)控。及早發(fā)現(xiàn)和控制醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險和危機，合理制定應(yīng)對風(fēng)險的防范對策和最合理的還款計劃，以此降低和規(guī)避融資的債務(wù)風(fēng)險［7］。（3）健全醫(yī)院內(nèi)部控制措施，強化公立醫(yī)院融資的內(nèi)部監(jiān)管制度：公立醫(yī)院應(yīng)健全院內(nèi)控制措施，強化內(nèi)部的監(jiān)管制度，通過法律審核、財務(wù)審查、內(nèi)部審計等制度對醫(yī)院的融資及其使用進行全程監(jiān)控。首先，醫(yī)院在市場融資時，從內(nèi)部完善各種法律程序和手續(xù)，避免今后出現(xiàn)法律糾紛。其次，管理者要考慮各種資金的籌集方式和規(guī)模給醫(yī)院帶來的成本和財務(wù)風(fēng)險，以便選擇最佳的融資方式和規(guī)模。最后，采取市場運營模式強化對籌措資金的監(jiān)管，通過設(shè)置專職的財務(wù)管理機構(gòu)，健全醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)審查管理制度，強化預(yù)算管理和內(nèi)部審計工作，來減少理財漏洞和資金浪費［8］。只有完善內(nèi)部監(jiān)管制度，才能確保資金運用合理，使有限的資金運用取得最大的經(jīng)濟和社會效益。

［1］張愛芬.醫(yī)院負債經(jīng)營政策前提與風(fēng)險控制［J］.財會通訊：綜合（中），2009（12）：139-140.

［2］傅書浩.醫(yī)院院長采訪錄［J］.中國衛(wèi)生，2004，（9）：13-14.

［3］許湛才.防范醫(yī)院融資風(fēng)險的對策［J］.法制與社會，2007，21（10）：582-583.

［4］周尚成，寧君云，方鵬騫.公立醫(yī)院融資機制形成的理論分析及現(xiàn)實路徑選擇［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2009，28（9）：28-30

［5］于炳江，葛春旭.醫(yī)院負債經(jīng)營及財務(wù)風(fēng)險控制［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（4）：370-372.

［6］莊耀東，趙宇.基于沃爾評分法的公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險控制［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2010，23（8）：58-60.

［7］楊西萍.對醫(yī)院融資負債方式的探討［J］.新西部，2008（4）：64-65.

［8］陶瑞波，劉加強.淺議公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的成因與應(yīng)對策略［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2011（11）：50-51.